La malattia da reflusso gastro-esofageo nella sclerosi sistemica

A cura di Dott. Walter Casagrande e Prof. Armando Gabrielli 

Tra le varie localizzazioni anatomo-cliniche della Sclerosi Sistemica, quella esofagea ricorre nel 90% dei casi circa. Sul piano clinico si traduce in disfagia, in particolare per cibi solidi , associata o meno ad odinofagia. Il meccanismo sotteso è la distruzione e l’atrofia della muscolatura liscia (lo strato circolare è più colpito rispetto a quello longitudinale) ma c’è altresì deposito di collagene e fibrosi. Le alterazioni della muscolatura liscia possono essere secondarie al danno vascolare ed all’ischemia o, più probabilmente, al danno nervoso primario. Il meccanismo di questo danno è ancora meno chiaro. L’atrofia dello strato muscolare porta ad una severa alterazione della peristalsi dell’esofago distale e ad una diminuzione della pressione basale dello sfintere esofageo inferiore.

Ciò costituisce la premessa per l’estrinsecarsi della malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD). Questa può essere definita come un disturbo caratterizzato da sintomi ( ad esempio pirosi) o lesioni anatomiche ( ad esempio lesioni della mucosa esofagea) o entrambi che insorgono come conseguenza del reflusso in esofago di materiali provenienti dallo stomaco.
Non esistono dati certi sulla epidemiologia di questa affezione. Negli Stati Uniti si calcola che la popolazione generale ne soffra in percentuale pari al 3-7%.
Ben diverso è per i pazienti sclerodermici che sono più predisposti all’insorgenza dell’esofagite da reflusso e complicanze della GERD rispetto alla popolazione generale. Infatti in questi è presente una prevalenza più elevata di stenosi esofagea distale (41%) e di esofago di Barrett (37%).

Aspetti clinici
I sintomi non differiscono tra popolazione generale e quella sclerodemica.
Tradizionalmente i sintomi legati alla GERD sono suddivisi in “tipici”, come la sensazione di bruciore in sede retrosternale ed il rigurgito acido, e “atipici”.
Questi ultimi si sono fatti più numerosi negli ultimi anni, in particolare grazie all’impiego clinico della pH-metria esofagea, la quale ha consentito di porre in relazione all’esposizione acida patologica non soltanto sintomi riconducibili all’esofago, come ad esempio il dolore toracico (non cardiogeno), ma anche sintomi extra-esofagei quali la tosse cronica, l’asma bronchiale, la raucedine, la laringite posteriore, la bronchite cronica ed anche le erosioni dello smalto dentario, il singhiozzo cronico e così via.
Vale la pena ricordare, tornando ai sintomi cosiddetti tipici, cioè pirosi e rigurgito, che le loro caratteristiche di severità e durata non correlano strettamente con la severità del danno infiammatorio: in altri termini non si può stabilire, sulla base della pura valutazione dei sintomi, la presenza o meno di esofagite.

Patogenesi
Nella GERD, il primum movens, tanto nella genesi dei sintomi, quanto nello sviluppo di esofagite e di eventuali complicanze, è rappresentato dal reflusso di materiale gastrico, in particolare acido, in esofago e dalla sua persistenza in loco per un periodo eccessivo rispetto alla capacità di ripulitura dell’esofago stesso.
In condizioni normali, la possibilità che esso si verifichi è ostacolata dall’efficacia della barriera antireflusso, una barriera principalmente funzionale, rappresentata dallo sfintere esofageo inferiore (SEI): esso costituisce un meccanismo a valvola in grado di rilasciarsi dopo la deglutizione (attività fasica), mantenendo un tono di base (attività tonica) che sovrasta il gradiente pressorio tra cavità addominale, in cui vige una pressione positiva, e quella toracica in cui la pressione diviene periodicamente negativa ad ogni atto inspiratorio.

Altri fattori anatomici concorrono alla efficacia della barriera antireflusso, come ad esempio quell’angolo che si costituisce tra esofago e stomaco (di His) e soprattutto la muscolatura diaframmatica.
Sono almeno tre i meccanismi per i quali si verifica il reflusso: il più importante è rappresentato dal cosiddetto rilasciamento inappropriato del SEI, cioè un rilasciamento che non consegue ad uno stimolo deglutitorio ( la causa è ignota); gli altri sono rappresentati da un aumento improvviso della pressione endoaddominale, capace di superare quella sfinteriale, o viceversa, ad una progressiva , ma reversibile riduzione del tono del SEI fino ai valori addominali. Una volta verificatosi l’episodio di reflusso, all’interno dell’esofago si innescano alcuni meccanismi antireflusso; anzitutto il materiale acido stimola un arco riflesso che promuove i movimenti di peristalsi dell’esofago (peristalsi secondaria) grazie all’azione di chemocettori e di meccano-recettori. Un altro meccanismo riflesso è il cosiddetto riflesso esofago-salivare, per cui si attiva la secrezione e quindi la deglutizione di saliva: ciò oltre a rappresentare un efficace tampone chimico grazie ai bicarbonati contenuti nella saliva, stimola la peristalsi primaria capace di allontanare in stomaco il materiale refluito. Appare evidente come nella sclerodermia ove vige una ridotta efficacia della attività contrattile della muscolatura liscia ciò si associ all’esofagite, spesso di grado severo, con una maggiore frequenza.

Diagnosi
I sintomi di GERD nella sclerosi sistemica non differiscono da quelli della popolazione generale. Va sottolineato tuttavia che il 20% dei pazienti affetti da sclerosi sistemica con coinvolgimento dell’esofago, confermato all’endoscopia, possono essere asintomatici. L’endoscopia così come l’esofagogramma con pasto baritato, sono d’obbligo nella valutazione iniziale del paziente con sclerosi sistemica progressiva.
L’endoscopia consente di evidenziare l’eventuale presenza di esofagite e di effettuare biopsie laddove indicate. Esistono numerose classificazioni endoscopiche dell’esofagite, ma quella più largamente usata ( almeno in Europa) è la classificazione in quattro stadi di Savary e Miller.

Se non vi sono alterazioni macroscopiche l’esecuzione di biopsie allo scopo di diagnosticare la presenza di reflusso è totalmente inutile. Il gold standard diagnostico, in questi casi, è la pH-metria esofagea delle 24 ore. Questa tecnica consiste nella registrazione del pH mediante microelettrodi, inseriti per via trans-nasale in esofago, e connessi ad un sistema di registrazione portatile, simile a quanto disponibile per la registrazione prolungata dell’ECG o della pressione arteriosa.
Al termine della registrazione è possibile valutare diversi parametri, costituiti principalmente dalla percentuale di tempo con reflusso gastro-esofageo acido, dal numero di reflussi e dalla loro durata media. Un altro esame, relativamente utile, è rappresentato dalla manometria esofagea che consiste nella misurazione della pressione basale dello sfintere esofageo inferiore e nello studio del suo rilasciamento post-deglutitivo. Si diceva relativamente utile poiché sapere che lo sfintere è ipotonico (causa) è infatti una informazione superata dal riscontro endoscopico di esofagite (effetto), poiché è verso tale reperto che viene orientata la terapia. Viceversa, l’assenza di lesioni endoscopiche deve stimolare la nostra indagine ulteriore verso la misurazione di se e quanto ad uno sfintere ipotonico (causa) consegua una esposizione esofagea all’acido patologica (effetto) e quindi verso la misurazione pH-metrica.
La principale complicanza della MRGE è rappresentata dall’esofago di Barrett.
La diagnosi, seppure sospettabile macroscopicamente, è confermata solo dalla biopsia. L’importanza del Barrett risiede nel fatto che esso rappresenta l’unico fattore noto di rischio per lo sviluppo di adenocarcinoma esofageo, attraverso la fase intermedia della displasia e l’incidenza della displasia è maggiore nei pazienti sclerodermici rispetto alla popolazione generale. L’entità reale del rischio di trasformazione della metaplasia di Barrett in adenocarcinoma è difficile da quantificare. Di qui la necessità di un programma di screening endoscopico-bioptico dei pazienti con Barrett. Quando non sia presente la displasia, è sufficiente un esame endoscopico (in assenza di sintomi o di lesioni erosivo-ulcerative) ogni due anni. Nel paziente con displasia lieve l’esame va ripetuto a distanza di sei-dodici mesi, e in quello con displasia grave in tempi molto brevi e, se confermata la diagnosi, deve essere verificata la possibilità di un’esofagectomia.

Terapia
Anche i pazienti sclerodermici possono giovarsi di alcune norme igienico-dietetiche che possono migliorare la sintomatologia attraverso una riduzione dei fattori inducenti il reflusso. L’insieme di queste misure si può così riassumere:

1. elevazione della testata del letto;
2. riduzione dell’eventuale eccesso ponderale;
3. riduzione o abbandono di eventuali abitudini voluttuarie, come il fumo, il consumo eccessivo di alcolici, caffè o the;
4. riduzione del consumo di grassi, in particolare di origine animale, di dolci, di cioccolata, e di menta;
5. evitare di andare a letto dopo poco tempo dall’assunzione di un pasto, specie se copioso, eliminando anche gli spuntini notturni;
6. evitare l’uso di abiti o cinture troppo strette che facilitano l’aumento della pressione endoaddominale.

Quanto ai farmaci, le tre categorie che hanno dimostrato in modo consistente un’efficacia superiore al placebo sono: a) i procinetici, b) gli H2-antagonisti, c) gli inibitori della pompa protonica.

Procinetici
Come visto nella patogenesi, l’insufficiente tono dello sfintere esofageo inferiore e le alterazioni della peristalsi esofagea svolgono un ruolo centrale nel determinismo del reflusso e quindi dell’esofagite. La correzione di questi fattori utilizzando farmaci procinetici potrebbe pertanto rappresentare il fondamento della terapia medica. Il farmaco più efficace in questo senso è risultato la cisapride, ora però non più disponibile in quanto ritirata dal commercio perché risultata capace di innescare pericolose aritmie avendo un’azione favorente il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni sinaptiche del plesso mioenterico. I procinetici classici (domperidone e metoclopramide) non hanno fornito risultati soddisfacenti.

H2-antagonisti
Il principio su cui si basa la loro efficacia è legato alla riduzione della secrezione acida gastrica; tanto maggiore è tale effetto, tanto minore sarà l’esposizione all’acido e questo si è dimostrato il singolo fattore maggiormente predittivo di guarigione acuta dell’esofagite. Storicamente, i farmaci di questa categoria studiati in letteratura sono 5 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina e roxatidina) e posseggono un effetto discreto sulla riduzione della sintomatologia, ma insufficiente sulla capacità di guarire il danno anatomico mucosale, in particolare nei gradi più severi.

Inibitori della pompa protonica
I PPI rappresentano la classe di farmaci più efficace attualmente. Quelli per i quali esistono maggiori dati sono rappresentati dall’omeprazolo, il lansoprazolo e il pantoprazolo. È indiscutibile il loro uso quando l’esofagite sia di grado =II secondo Savary-Miller.
Data la considerevole alterazione della motilità esofagea, il paziente con sclerosi sistemica è più spesso refrattario ai dosaggi farmacologici standard rispetto ai pazienti non sclerodermici, e può quindi aver bisogno di dosi elevate di H2-antagonisti o PPI.

Terapia chirurgica
Il fallimento della terapia medica nella GERD è, di solito, una indicazione per la chirurgia. Nei pazienti con sclerosi, tuttavia, il ruolo della chirurgia è più limitato a causa della severa dismotilità e del rischio di disfagia post-operatoria.
L’intervento di fundoplicatio parziale, tipo Toupet, è la procedura chirurgica preferita.
Solo i pazienti con GERD di grado più severo, e rafrattaria, dovrebbero essere sottoposti ad un intervento chirurgico, e questo dovrebbe essere eseguito da un chirurgo che abbia esperienza nel trattamento di pazienti con sclerodermia.