La sclerosi sistemica e l’ipertensione polmonare

Claudio Corallo, Antonio Montella, Chiara Chirico, Nicola Giordano
Dipartimento di Scienze Mediche-Chirurgiche e Neuroscienze dell’Università di Siena

La sclerosi sistemica (sclerodermia, SSc) appartiene alla grande famiglia delle malattie del tessuto connettivo ed è caratterizzata da alterazioni vascolari e da  indurimento della cute e di alcuni organi interni. Oggi si usa dividere la SSc in due sottotipi: la SSc limitata (lSSc) e la SSc diffusa (dSSc),  in base all’estensione dell’interessamento cutaneo:  esso è appunto circoscritto ( volto, braccia distalmente al gomito, mani, e gambe distalmente al ginocchio)  nella forma limitata  e più esteso (tutte le sedi già indicate, ma anche torace, addome e al di sopra del gomito e del ginocchio ) nella forma diffusa. In ambedue le forme, il sistema circolatorio e respiratorio risultano coinvolti e, in alcuni casi, si sviluppa il quadro della cosiddetta “ipertensione polmonare”. Questa condizione è descritta, da un punto di vista emodinamico, come rialzo della pressione nell’arteria polmonare, che è considerata patologica quando eguaglia o supera i 25 mmHg (millimetri di mercurio). Al di là delle definizioni, cerchiamo di capire cosa succede. Prima di tutto, consideriamo che ci troviamo nel piccolo circolo, detto anche circolo polmonare, ovvero quel sistema di vasi che portano il sangue dal ventricolo destro del cuore ai polmoni, ove il sangue viene ossigenato per essere poi essere immesso nel circolo sistemico, una volta tornato al cuore sinistro. Il circolo polmonare, o piccolo circolo, lavora a pressioni molto basse, in media intorno a 15 mmHg (millimetri di mercurio): pertanto il ventricolo destro è abituato a pompare sangue verso vasi a bassa resistenza. Qualunque condizione in grado di modificare questo delicato equilibrio determina un incremento dello sforzo del cuore che, in un primo tempo,  aumenta di dimensioni per cercare di far fronte alla maggiore resistenza e che, in un secondo momento, si sfianca (dilata), perdendo progressivamente la possibilità di inviare il sangue ai polmoni per l’ossigenazione. Se consideriamo le due forme di SSc, diffusa e la limitata, dobbiamo subito chiarire che lo stato di ipertensione polmonare origina da due processi patologici diversi. Nella forma diffusa, il rialzo della pressione polmonare è in genere legato ad un difetto di scambio dei gas al livello dei polmoni: in questo caso, si parla di ipertensione polmonare da pneumopatia. Questa condizione patologica deve essere “curata” , “curando il polmone”, al fine di migliorare la capacità di scambio dei gas a livello alveolare. Nella SSc limitata,  la situazione è molto diversa : infatti, lo stato di ipertensione polmonare, nella maggior parte dei casi, è determinato da una vera e propria malattia del vaso che prende il nome di ipertensione arteriosa polmonare. Essa è caratterizzata da un rimodellamento della struttura delle piccole arterie del circolo polmonare (che – ripetiamo – hanno il compito di veicolare il sangue al polmone al fine di consentirne l’ossigenazione): ne deriva che, così come nella ipertensione da pneumopatia (tipica della dSSc), anche nella ipertensione arteriosa polmonare (tipica della lSSc),  il cuore destro si trova a incrementare il proprio sforzo, cresce di dimensioni e , infine, si sfianca perdendo progressivamente la propria capacità di pompare il sangue nei polmoni. Tuttavia, anche se il risultato è lo stesso, va sottolineato che , a  differenza della ipertensione polmonare da pneumopatia (dSSc), l’ipertensione arteriosa polmonare ( lSSc) ha un’evoluzione molto rapida se non riconosciuta e trattata adeguatamente. Per questa condizione patologica, il trattamento farmacologico è mirato al vaso sanguino (arteriole polmonari), perché è lì che nasce la malattia. Benché l’ipertensione arteriosa polmonare sia stata descritta nei primi dell’ottocento, la prima terapia efficace ci è  giunta solo nel 1997, poiché non si riusciva a capire quale fosse il meccanismo che determina il restringimento delle arteriole del circolo polmonare. Premesso che ancora oggi l’esatto e complesso meccanismo patogenetico non è stato completamente chiarito, di sicuro sappiamo che esiste un evento scatenante, a sua volta favorito da una predisposizione genetica. Negli ultimi anni è stato dimostrato che, nella SSc limitata, le arteriole polmonari mostrano un’anomala espressione dei recettori per una proteina, chiamata Endotelina-1, che viene secreta dalle endoteliali (esse  costituiscono il rivestimento più interno dei vasi sanguigni). L’Endotelina 1 ha la capacità di costringere i vasi sanguigni, partecipando attivamente al mantenimento di un regolare flusso di sangue. L’Endotelina 1 , per agire sulla parete dei vasi e determinare la vasocostrizione,  si deve legare a specifici recettori, altre proteine poste a livello delle cellule endoteliali. E’ stato dimostrato che i pazienti che sviluppano l’ipertensione arteriosa polmonare hanno altissimi livelli di Endotelina-1 nel sangue e un’espressione alterata dei recettori dell’Endotelina 1 nei vasi. Questa condizione  determina una forte vasocostrizione e l’attivazione e la proliferazione di alcune cellule (in particolare, le cellule muscolari lisce) che compongono il vaso. Tutto ciò conduce alla progressiva riduzione del calibro delle arteriole, all’aumento delle resistenze e allo scompenso cardiaco. L’identificazione di questo meccanismo ha consentito di sviluppare terapie  specifiche, già codificate ed in commercio,  che tendono ad ostacolare l’attività dell’Endotelina 1 e quindi a limitare fortemente la progressione dell’ipertensione arteriosa  polmonare.  Ricordiamo infine che l’ipertensione arteriosa polmonare è una patologia subdola: essa, in genere, dà segno di sé al momento in cui il danno al cuore è già avanzato, pertanto la terapia serve in tal caso solo a stabilizzarlo. Fortunatamente, oggi sappiamo che esistono segni strumentali molto precoci che possono indicare l’arrivo della malattia. Le più recenti line guida internazionali indicano che il paziente affetto da SSc deve sottoporsi a un’indagine ecocardiografica almeno una volta all’anno, indipendentemente dalla presenza di sintomi legati alla difficoltà respiratoria. Il cardiologo, grazie all’uso dell’ecocardiografo, può studiare il movimento del sangue nel cuore destro e identificare un processo definito “rigurgito tricuspidalico”. Grazie a questo segno, si può identificare “precocemente” la presenza di uno stato di “ipertensione polmonare”, anche iniziale. L’esecuzione delle prove di funzionalità respiratoria e di altre indagini strumentali, quali la TC torace, consentiranno di fare una diagnosi  di ipertensione polmonare e di stabilire se essa è secondaria a malattia del polmone (ipertensione polmonare da pneumopatia) o è legata alle alterazioni delle arteriole polmonari (ipertensione arteriosa polmonare).  Queste indagini consentono di intervenire precocemente con farmaci idonei,  quantomeno per rallentare significativamente l’affaticamento del cuore e consentire al paziente di mantenere una qualità di vita soddisfacente. Non possiamo non ricordare che un recente studio ha dimostrato che, a parità di trattamento, la sopravvivenza è legata al momento in cui viene identificata l’ipertensione arteriosa polmonare.  A otto anni, i pazienti trattati al momento del riconoscimento dei segni precoci, hanno una sopravvivenza superiore del 47% rispetto ai soggetti trattati al momento dell’insorgenza dei sintomi. L’ipertensione arteriosa polmonare è una delle complicanze più importanti in corso di SSc e la sua precoce identificazione fa la differenza nell’evoluzione della malattia. Diventa pertanto indispensabile uno stretto programma di monitoraggio che vede nella consapevolezza del paziente e nella competenza del medico la miglior possibilità di successo.