Morfea (Sclerodermia localizzata)

A cura di  Dott.ssa Simona Muratori
Centro Immunopatologia Cutanea U.O. Dermatologia – Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

Questo articolo è stato pubblicato il 30 giugno 2011

La morfea  o sclerodermia localizzata è una malattia fibrosante che colpisce la cute, il tessuto sottocutaneo e, più raramente, l’osso. Gli studi epidemiologici riportano un’incidenza rara che varia dallo 0,4 al 2,7 per 100.000 abitanti. Vi è una prevalenza di malattia nel sesso femminile e nella razza bianca. La prevalenza della morfea è simile negli adulti e nei bambini; nell’adulto è più frequente la variante in placca, mentre nel bambino si osserva più facilmente la variante lineare.
E’ una malattia autoimmune e può coesistere con altre malattie autoimmuni come  lupus eritematoso, cirrosi biliare primitiva, vitiligine, tiroidite di Hashimoto, miastenia, psoriasi).
Nei pazienti affetti da morfea possono essere presenti numerosi autoanticorpi (ANA, anti DNA singola elica, anti-istoni, antitopoisomerasi, antifosfolipidi, fattore reumatoide).
PATOGENESI
L’eziologia precisa della morfea è ancora mal definita. Lo svilupparsi della malattia è multifattoriale. Sono stati messi in evidenza alcuni fattori scatenanti:
–    Trauma (traumi meccanici, iniezioni ecc.)
–    Radioterapia (dopo radioterapia per tumore polmonare ecc.)
–    Farmaci (bisoprololo, pentazocina, bleomicina, ecc.)
–    Infezioni (borrelia, citomegalovirus)
–    Autoimmunità o storia famigliare di malattia autoimmune
Tutti questi stimoli portano ad un’eccessiva formazione e deposito di collagene e matrice extracellulare, e ad una riduzione della produzione delle metalloproteinasi che sono deputate a distruggere l’eccesso di collagene. L’esito finale di questo processo è la fibrosi.

La morfea viene suddivisa in diverse FORME CLINICHE
–    Morfea in placca
–    Morfea lineare
–    Morfea generalizzata
–    Morfea profonda

Morfea in placca
E’ la forma più comune di morfea.Si caratterizza per l’insorgenza di placche delle dimensioni maggiori di 1 cm in uno o più siti anatomici (più frequenti al tronco, ma possono anche comparire agli arti, collo e raramente al volto).Hanno forma ovalare, sono eritematose ed edematose negli stadi iniziali, con tendenza a divenire dure e di colore bianco-giallastro o avorio. Spesso sono circondate da un alone violaceo (lilac ring).
Le placche divengono traslucide e sclerotiche. Dopo mesi o anni diventano atrofiche iper o ipopigmentate. L’atrofia interessa l’epidermide, il derma e/o il tessuto sottocutaneo determinando raggrinzimento o depressione della superficie cutanea. La perdita degli annessi cutanei provoca una riduzione della crescita dei peli ed una ridotta sudorazione con comparsa di secchezza e prurito.
Esistono delle varianti meno frequenti: Morfea guttata, Atrofodermia di Pasini Pierini, Morfea nodulare o cheloidea.

Morfea lineare
Le lesioni sclerodermiformi sono disposte con una distribuzione lineare in banda.
I traumi possono essere un fattore scatenante.
L’asimmetria del volto e degli arti causata dall’alterato sviluppo delle ossa e dei tessuti molli delle aree affette, così come le contratture articolari possono causare problemi ortopedici, cosmetici e psicologici.
In questa forma sono predominanti le lesioni unilaterali che spesso si localizzano agli arti inferiori. Può coesistere una forma in placca al tronco.
Artralgie generalizzate ed edema delle estremità possono precedere le manifestazioni cutanee.
La sclerosi può interessare il derma, il sottocutaneo, i muscoli e le ossa sottostanti.
Sono frequenti contratture articolari, alterazioni dei muscoli adiacenti. Una complicanza frequente nei bambini colpiti alle gambe è la differenza di lunghezza degli arti.
Esistono inoltre due forme particolari:
Morfea en coup de sabre (colpo di sciabola) che colpisce il volto e il cuoio capelluto, dove la sclerosi coinvolge dapprima cute e sottocute, e può poi estendersi alle fasce sottostanti ed alle ossa. Si possono avere complicanze come epilessia, disturbi visivi ed uditivi.
Atrofia facciale progressiva (Sindrome di Parry Romberg) che si manifesta con un’alterazione primitiva del tessuto sottocutaneo, del muscolo e dell’osso che porta ad atrofia. Si distingue dalla forma in colpo di sciabola per l’assenza della sclerosi. Causa asimmetria del volto soprattutto quando l’esordio è nell’infanzia.
Morfea generalizzata
La morfea viene detta generalizzata quando le placche si presentano in 3 o più sedi corporee. Le sedi più colpite sono il tronco, la radice degli arti e la regione lombosacrale. Le placche hanno spesso una distribuzione simmetrica e possono confluire tra loro.
Morfea profonda
In questa variante la sclerosi avviene nel tessuto sottocutaneo colpendo il tessuto adiposo e la fascia muscolare superficiale. Le lesioni sono spesso simmetriche e bilaterali e coinvolgono gli arti superiori ed inferiori. Le varianti sono determinate dalla profondità della sclerosi:
Morfea sottocutanea
Morfea profonda

SINTOMI ASSOCIATI ALLA MORFEA
La sintomatologia extra-cutanea è variabile a seconda delle forme cliniche e della profondità della sclerosi. Si possono associare artralgie, disfagia, dispnea,  manifestazioni muscolo-scheletriche, manifestazioni neurologiche e oculari.

ESAMI DI LABORATORIO
Nella morfea sono di frequente riscontro: eosinofilia periferica, ipergammaglobulinemia policlonale, positività del fattore reumatoide, positività degli anticorpi anti-nucleo (ANA), degli anticorpi anti-istone, raramente degli anti Scl 70 e anti-centromero.

TERAPIA DELLA MORFEA
La terapia è condizionata dai complessi processi che portano alla progressione della malattia.
I farmaci mirano a controllare:
– infiammazione e fibrosi
– alterazioni vascolari
– autoimmunità

Terapie topiche
Si utilizzano: Corticosteroidi
Tacrolimus
Calcitriolo-Calcipotriolo
Imiquimod
Emollienti con vitamina E

Fototerapia
La terapia UVA si dimostra efficace nella maggior parte  dei pazienti e presenta effetti collaterali modesti.
I raggi UVA1 aumentano la produzione di collagenasi, riducono la produzione di TGF-β (citochina profibrotica), aumentano la produzione di IFN-γ (citochina antifibrotica).
Il trattamento con UVA1 richiede numerose sedute.
Si utilizzano anche PUVA-TERAPIA e fototerapia con UVB nb.

Terapie sistemiche
Le terapie classiche agiscono su infiammazione, fibrosi e autoimmunità.
Si utilizzano: Corticosteroidi
Methotrexate
Corticosteroidi + Methotrexate
Ciclosporina
Ciclofosfamide
Corticosteroidi + Micofenolato mofetile

Vi sono delle terapie innovative sia topiche che sistemiche, che sono mirate a ridurre la fibrosi cutanea modulando l’espressione delle citochine coinvolte nel processo fibrotico.
Halofuginone: si utilizza per via locale in forma di crema. Viene applicato per lunghi periodi (almeno 6 mesi) ed è ben tollerato. Ha una buona attività antifibrotica. Non disponibile in Italia.
Imatinib: ha una potente attività antifibrotica. Viene somministrato per via orale ed è generalmente ben tollerato.
Statine: agiscono sia sulla fibrosi che sul danno vascolare. Si assumono per via orale ma è allo studio una formulazione topica.
Interferon gamma:ha sia effetto antifbrotico che azione immunomodulante. Per via sistemica può causare vari effetti collaterali. E’ allo studio una formulazione in crema per ridurre gli effetti indesiderati.
Bosentan:  ha un’azione anti-endotelina (utilizzato nella fibrosi polmonare) ed è efficace nella prevenzione delle ulcere digitali (maggiormente utilizzato nella sclerodermia sistemica).
Sono in corso trias clinici riguardanti terapie con Talidomide ed Immunoglobuline endovena.

Conclusioni

La morfea è una malattia rara, clinicamente eterogenea caratterizzata dall’aumentato deposito di collagene. La patogenesi è multifattoriale, coinvolgendo fattori genetici e cause ambientali (traumi, infezioni ecc.) che portano ad un danno dei vasi sanguigni con rilascio di fattori profibrotici, e ad uno sbilanciamento tra produzione e distruzione di collagene.
La morfea ha un andamento benigno non modificando la spettanza di vita dei pazienti affetti.