Sclerosi sistemica

Prof. Claudio Lunardi e Dr.ssa Elisa Tinazzi
Cattedra di Immunologia Clinica ed Allergologia
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona

La Sclerosi Sistemica (SSc) è una malattia autoimmune sistemica, appartenente al gruppo delle Connettiviti ad etiologia non ancora definita e caratterizzata da una patogenesi complessa in cui coesistono una vasculopatia con disfunzione e danno endoteliale, infiammazione con alterazioni della funzione immunitaria e fibrosi, ossia indurimento progressivo, della cute e degli organi interni.

La SSc è diffusa in tutto il mondo, può colpire soggetti di qualunque razza e presentarsi a qualsiasi età, pur dimostrando un picco di incidenza fra terza e sesta decade di vita con netta prevalenza per il sesso femminile (rapporto femmine/maschi variabile da 7:1-14:1). La SSc è una malattia rara e la prevalenza della malattia si attesta fra 50-300 casi annui/milione di abitanti nella popolazione generale (paria a 0,005-0,03%) con incidenza stimata intorno a circa 20 nuovi casi annui/milione di abitanti.

La SSc è una patologia a genesi multifattoriale, in cui fattori genetici ed ambientali concorrono all’innesco dell’insieme di alterazioni che portano a disfunzione endoteliale, disequilibrio dell’immunità umorale e cellulare e stato pro-fibrotico. Le tre componenti alla base della malattia (disfunzione endoteliale, disregolazione immunitaria e fibrosi) concorrono a determinare un microambiente in cui la presenza di citochine sieriche e l’attivazione delle cellule immunitarie con conseguente situazione infiammatoria portano ad una lesione del letto vascolare, con progressiva perdita di capillari e sofferenza tissutale secondaria all’ischemia, e infine alla fibrosi, ossia alla deposizione di proteine del collagene, che esita in progressivo ispessimento della cute e perdita della funzione degli organi interni. Da qui il nome della malattia che deriva dal greco e significa “pelle dura”.

Le manifestazioni cliniche della malattia sono sistemiche, anche se inizialmente il coinvolgimento più esteso e conclamato è rappresentato dalle manifestazioni cutanee sempre a genesi vascolare. Le manifestazioni cutanee si caratterizzano per la presenza del fenomeno di Raynaud, ossia di una situazione di vasospasmo del letto vascolare tissutale che porta a sofferenza ischemica del tessuto cutaneo, con edema cutaneo associato a limitazione funzionale e progressiva perdita dell’elasticità cutanea fino ad una situazione di cute dura, con aspetto “a colata di cera”. Importante manifestazione cutanea è rappresentata anche dalle ulcere cutanee, ossia da lesioni della cute e dei tessuti circostanti, favorite dalla sofferenza ischemica e dalla ridotta elasticità cutanea. Le ulcere cutanee sono estremamente dolorose, causano disabilità e grave compromissione della qualità di vita e possono complicarsi con infezione ossea e necrosi-gangrena che necessitano di interventi di amputazione della struttura muscolo-scheletrica (dita di mani o piedi, mano o arto inferiore).

Frequente un coinvolgimento del polmone, coinvolto nel 70-80% casi, con lesioni caratterizzate da una fibrosi polmonare a livello dell’interstizio che provoca una difficoltà di scambi respiratori, con sintomi clinici variabili da tosse secca alla dispnea, ossia difficoltà respiratoria inizialmente da sforzo e poi anche a riposo. Il tratto gastro-enterico, coinvolto nel 70-75% casi, causa una alterazione della peristalsi dovuta alla fibrosi viscerale e conseguente ipotonia, con conseguente difficoltà di alimentazione, per manifestazioni da reflusso gastro-esofageo, disfagia per solidi e progressivamente anche liquidi, malassorbimento dei nutrienti ed alterazione dell’alvo.

Più raro il coinvolgimento renale, estremamente pericoloso per il rischio di rapida evoluzione in perdita di funzione con necessità di ricorso a trattamento emodialitico e per l’elevato rischio di mortalità a breve termine.

È frequente anche un coinvolgimento cardiaco, con manifestazioni che si differenziano in ipertensione arteriosa polmonare e cardiopatia ischemica e/o aritmogena. Entrambe le complicanze cardiologiche sono estremamente invalidanti, perché compromettono gravemente la qualità di vita e perché si associano ad un rischio di mortalità elevato con una mediana di sopravvivenza dalla diagnosi di circa 3 aa per l’ipertensione polmonare.

A fronte di una malattia così aggressiva e pur con un’attività di ricerca sia nazionale che mondiale (in programma per Febbraio pv il 3rd Systemic Sclerosis World Congress), ad oggi non è ancora chiaro il ruolo dei singoli mediatori (citochine, chemochine, cellule del sistema immunitario) nell’innesco e mantenimento della malattia e conseguentemente non è disponibile una terapia etiologica.

La terapia medica deve tener conto dell’eterogeneità delle manifestazioni cliniche, come pure della gravità e progressione delle stesse, e si avvale di farmaci attivi sulle manifestazioni principali della malattia, ossia danno vascolare, alterazioni immunologiche e fibrosi, con l’obiettivo di controllare i sintomi e rallentare la progressione della malattia.

In relazione alla gravità della malattia, alla compromissione della qualità di vita delle pazienti per il coinvolgimento d’organo e la progressiva perdita di funzione dello stesso, nonchè all’elevato rischio di mortalità è fondamentale un impegno costante nello studio dei meccanismi etiopatogenetici, che abbia lo scopo di migliorare la conoscenza della malattia ed il conseguente approccio terapeutico allo stesso. È inoltre importante uno sforzo continuo affinchè tutti i pazienti possano godere dei diritti ad un’assistenza adeguata, in termini di diagnosi precoce, follow-up e accesso ai servizi ed alle terapie, nonché alle agevolazioni economiche per tutti i presidi farmacologici e non, necessari per l’approccio ad ogni manifestazione clinica e al trattamento della malattia in toto, in modo da garantire la migliore assistenza possibile.

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