Articoli scientifici – AILS ODV

Professionisti sanitari – anche voi siete calorosamente invitati al congresso dei pazienti

Tue, 24 Feb 2026 16:18:42 GMT

Il 6–7 marzo 2026 ad Atene si terrà il Congresso Mondiale dei Pazienti con Sclerosi Sistemica, un appuntamento internazionale pensato non solo per i pazienti, ma anche per tutta la comunità scientifica e sanitaria impegnata nella gestione della patologia.

Un congresso che unisce scienza ed esperienza vissuta

L’evento rappresenta un’occasione unica di incontro tra:

Clinici
Infermieri
Professionisti sanitari
Ricercatori
Rappresentanti dell’industria

Il programma propone due giornate di confronto , in cui la ricerca scientifica incontra le testimonianze dirette dei pazienti. Sessioni pratiche, momenti di dialogo e approfondimenti tematici offriranno strumenti concreti per rafforzare i percorsi di cura e promuovere un processo decisionale realmente condiviso .

Partecipate al Congresso medico mondiale?

I professionisti già iscritti al congresso medico possono accedere gratuitamente anche al Congresso dei Pazienti .

Per iscriversi al congresso medico:
�� https://web.aimgroupinternational.com/2026/sclerosiscongress/

Un’opportunità preziosa per ampliare la prospettiva clinica, comprendere meglio i bisogni delle persone con sclerosi sistemica e costruire insieme un modello di assistenza sempre più integrato.

Contatti

�� 371 4583436
�� Via Tertulliano, 37 – 20137 Milano (MI)
�� segreteria@ails.it

Webinar: Vivere con la Sclerosi Sistemica: dalla diagnosi precoce alla ricerca e i nuovi trattamenti

Tue, 02 Dec 2025 10:44:00 GMT

Webinar Giovedì 4 Dicembre alle ore 18:30

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Questo il link per l’evento:

EVENTO

Catania 5-6 Dicembre: XIX corso di formazione IMAGING e Clinimetria in Reumatologia

Mon, 01 Dec 2025 13:10:00 GMT

Il 5 e 6 dicembre a Catania si terrà a Catania un evento: ‘’XIX corso di formazione IMAGING e Clinimetria in Reumatologia.’’

Responsabile Scientifico
Dr Rosario Foti

SCARICA LA BROCHURE DELL’EVENTO

Sclerosi sistemica e vasculopatia sclerodermica 2025: Resoconto

Mon, 01 Dec 2025 08:55:00 GMT

Il 28 novembre 2025 si è svolto a Roma il Convegno “Sclerosi sistemica e vasculopatia sclerodermica 2025”, un appuntamento annuale dedicato alla patologia. È stato un momento importante di confronto tra gli specialisti e gli operatori sanitari appartenenti al C.R.I.I.S., un team multidisciplinare dedicato alla sclerosi sistemica composto da oltre venti unità operative coordinate dalla dottoressa Antonella Marcoccia.

Tema centrale del dibattito la multidisciplinarietà ed il rapporto di fiducia medico-paziente necessario per gestire al meglio la patologia tanto importante da divenire strumento di cura.

Per AILS è intervenuta la nostra referente per il Lazio Teresa Pizzetti.

Roma: Sclerosi Sistemica e Vasculopatia Sclerodermica 28 Novembre 2025

Tue, 25 Nov 2025 07:37:00 GMT

La ASL Roma 2 annuncia lo svolgimento del convegno “Sclerosi Sistemica e Vasculopatia Sclerodermica 2025”, appuntamento istituzionale dedicato all’approfondimento clinico e organizzativo di una delle patologie rare più complesse in ambito medico. L’evento si terrà venerdì 28 novembre 2025, presso la Casa dell’Aviatore, situata in Viale dell’Università 20, Roma, con attività programmate dalle ore 8:30 […]

Sclerosi sistemica e vasculopatia sclerodermica 2025

Fri, 21 Nov 2025 13:07:00 GMT

Il giorno 28 novembre, presso il centro di riferimento Sandro Pertini di Roma si terrà l’evento “Sclerosi sistemica e vasculopatia sclerodermica 2025”. Direttore scientifico: Dott.ssa Antonella Marcoccia. SCARICA L’OPUSCOLO

62° Congresso Nazionale della Società Italiana di Reumatologia

Fri, 21 Nov 2025 11:12:00 GMT

Ails sarà presente al 62° Congresso SIR rappresentata dalla Sig.ra Paola Bocciarelli.

21 novembre – Convegno ALOMAR

Fri, 21 Nov 2025 11:08:00 GMT

Convegno ALOMAR a cui AILS ODV è lieta di partecipare rappresentata dalla Sig.ra Paola Bocciarelli.

Stati Generali della Salute del Lazio 18-19 Novembre 2025

Thu, 20 Nov 2025 13:59:00 GMT

3° Evento di Networking tra Pazienti e Industrie

Mon, 17 Nov 2025 12:02:00 GMT

Ails ODV, rappresentata dalla Sig.ra Paola Bocciarelli, ha partecipato al 3° Evento di Networking Pazienti ed Industrie insieme ad Ilaria Cincaleoni Bartoli di OMAR.

Sondaggio Europeo di ReConnet: Partecipa!!!

Tue, 11 Nov 2025 09:00:00 GMT

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Sindrome di Ehlers-Danlos
Miopatie infiammatorie idiopatiche, ad esempio dermatomiosite giovanile
Malattia da Igg4
Connettivite mista
Policondrite recidivante
Malattia di Sjögren
Lupus eritematoso sistemico
Sclerosi sistemica
Connettivite indifferenziata

Perché questo sondaggio è importante?

La transizione dall’assistenza pediatrica a quella per adulti può essere un processo complesso per i giovani con malattie rare e per le loro famiglie. Questo sondaggio ha l’obiettivo di raccogliere esperienze dirette, sfide e bisogni da pazienti e caregiver in tutta Europa, al fine di costruire un modello di transizione più efficace.

Il tuo contributo è fondamentale. Le informazioni raccolte guideranno lo sviluppo di raccomandazioni e l’adozione diffusa di strumenti per garantire che ogni giovane con una malattia rara del tessuto connettivo riceva il supporto adeguato nel passaggio ai servizi di assistenza per adulti.

Informazioni sul sondaggio

– Disponibile in 20 lingue europee

ERN ReConnect Questionario sulla transizione delle cure per pazienti e caregivers

17-18 Ottobre – XV congresso nazionale di immunopatologia cutanea

Thu, 23 Oct 2025 12:14:00 GMT

Il 17-18 ottobre a Firenze si è svolto il XV congresso nazionale di immunopatologia cutanea, nel quale vengono affrontate le novità riguardo l’immunopatologia cutanea e sono stati raccontati vari casi studio.

Durante la seconda giornata, nella terza sessione, sono stati trattati quattro temi inerenti alla Sclerosi Sistemica ed alla Sclerodermia Localizzata Morfea. Per la Sclerodermia sistemica si è parlato dell’uso del Botulino per fenomeno di Raynaud e per le ulcere, delle Cart T e del trapianto di cellule. Sono state affrontate le problematiche in merito alle intersiziopatie ed alle fibrosi polmonari, uno degli scogli che ancora merita molti studi ed approfondimenti. La relatrice, al termine del suo interessantissimo intervento, ha sottolineato quanto nella ricerca sia importante il ruolo delle giovani leve e le ha esortate a non fermarsi al primo risultato negativo ma continuare a crederci perché si ha molto bisogno di loro!

E’ stata, inoltre, proiettata una Classificazione della Morfea e sono state illustrate le cinque forme che colpiscono i pazienti tra cui una di esse prevalentemente diffusa nell’età pediatrica.

Ails ODV, in quella sede rappresentata dalla Sig.ra Paola Bocciarelli, ringrazia il Prof. Emiliano Antiga per averci invitato a questo Convegno dove abbiamo potuto apprendere molte nozioni in merito alla patologia.

Giornata Mondiale delle Malattie Reumatologiche 2025: serve un cambio di paradigma

Mon, 20 Oct 2025 08:43:00 GMT

Il giorno 9 ottobre, a Roma, presso l’Aula Convegni di Palazzo Carpegna, si è tenuto l’evento promosso da SIR: ”
: . Con prevenzione, Diagnosi precoce e Innovazione terapeutica, un nuovo futuro è possibile.”

Nella prima immagine potete vedere le proposte che sono arrivate da SIR, si parla di: promuovere campagne di prevenzione, alfabetizzare i giovani riguardo i sintomi delle malattie reumatologiche, integrare le malattie reumatologiche nei piani sanitari regionali e nazionali, approcci alla malattia multidisciplinari e con nuove tecnologie, migliorare la formazione del personale sanitario riguardo le malattie reumatologiche e riconoscere il valore delle terapie farmacologiche innovative nei LEA.

La nostra associazione Ails ODV era rappresentata dalla Sig.ra Paola Bocciarelli.

10-12 Ottobre – Tennis and Friends

Wed, 15 Oct 2025 08:29:00 GMT

2-4 Ottobre – Bologna – Convegno: Affettività e Cronicità: un rapporto difficile

Mon, 29 Sep 2025 09:19:00 GMT

Un convegno per approfondire criticità della convivenza con la malattia. AILS OdV è ovviamente presente per potervi supportare su tutte le problematiche.

Chiusura per le vacanze AILS OdV

Mon, 07 Jul 2025 15:28:00 GMT

PDTA SCLEROSI SISTEMICA REGIONE LAZIO

Mon, 07 Jul 2025 13:33:00 GMT

In questi giorni nella Regione Lazio è stato pubblicato il PDTA sulla Sclerosi Sistemica.
Ringraziamo tutti i medici, dei nosocomi laziali, che hanno fortemente voluto e lavorato a questo importante progetto, le Istituzioni che hanno positivamente valutato il documento e le associazioni, tra cui Ails ODV, che combattono ogni giorno contro questa invalidante patologia.

SCARICA IL DOCUMENTO

Sclerodermia, due forme per una sola sfida

Thu, 29 May 2025 10:45:00 GMT

Articolo su “La Repubblica” di oggi, donate il 5×1000 ad AILS qui tutti i riferimenti….

Siamo su Repubblica – Pagine Benessere & Salute

Thu, 22 May 2025 14:04:00 GMT

Il nostro lavoro è continuo a sostegno dei malati di sclerodermia: supporto, incontri, informazione, competenza medica. Perchè nessuno deve sentirsi solo, e deve sentirsi sempre con qualcuno a fianco, per una parola, per un sostegno determinante per affrontare il difficile quotidiano. ANDIAMO AVANTI TUTTI INSIEME PER VINCERE

Diventare mamma è possibile?

Fri, 10 May 2024 10:00:00 GMT

Diventare mamma è possibile? Ne parliamo con il Dott. Giancarlo Conoscenti, Responsabile Ambulatorio gravidanze a rischio dell’Unità Operativa Complessa di Ostetricia e Ginecologia presso l’ Azienda Ospedaliera per l’emergenza Cannizzaro – Catania

Link: https://www.youtube.com/watch?v=Y3VeP4mhP_s

Diventare mamma è possibile?

Fri, 10 May 2024 10:00:00 GMT

Link: https://www.youtube.com/watch?v=Y3VeP4mhP_s

II^ Edizione del Concorso Nazionale di Racconti e Poesie sulle Malattie Rare e Disabilità “Vi Racconto una Storia…”

Mon, 08 Apr 2024 14:32:00 GMT

II^ Edizione del Concorso Nazionale di Racconti e Poesie sulle Malattie Rare e Disabilità “Vi Racconto una Storia…” Termine per la presentazione delle opere: 25 aprile 2024 Cerimonia di premiazione: 31 maggio 2024 link per scaricare Bando e modulo di partecipazione (nei formati pdf e .docx) Bando del concorso: https://retemalattierare.it/2concorso/bando.pdf Modulo di partecipazione: https://retemalattierare.it/2co…/modulo-partecipazione.pdf https://retemalattierare.it/2co…/modulo-partecipazione.doc […]

Webinar: L’esperto risponde: patologie reumatologiche in età pediatrica e adolescenziale

Mon, 11 Mar 2024 08:07:00 GMT

In occasione del World Young Rheumatic Diseases Day , non perdere l’occasione di partecipare al webinar: “ Dolore e qualità della vita nelle malattie reumatiche infantili “

Lunedì 18 Marzo 2024 ore 18

Una sessione informativa organizzata dalla rete delle associazioni della reumatologia pediatrica, che vedrà come protagonisti anche giovani pazienti e le loro famiglie.

Un evento dove la voce dei genitori e dei bambini affetti da queste patologie sarà centrale per capire e affrontare al meglio queste sfide quotidiane.

Collegati in diretta streaming a questo link: https://youtube.com/watch? v=1eTHtkLHzqM

Webinar: L’esperto risponde: patologie reumatologiche in età pediatrica e adolescenziale

Mon, 11 Mar 2024 08:07:00 GMT

In occasione del World Young Rheumatic Diseases Day , non perdere l’occasione di partecipare al webinar: “ Dolore e qualità della vita nelle malattie reumatiche infantili “

Lunedì 18 Marzo 2024 ore 18

Una sessione informativa organizzata dalla rete delle associazioni della reumatologia pediatrica, che vedrà come protagonisti anche giovani pazienti e le loro famiglie.

Un evento dove la voce dei genitori e dei bambini affetti da queste patologie sarà centrale per capire e affrontare al meglio queste sfide quotidiane.

Collegati in diretta streaming a questo link: https://youtube.com/watch? v=1eTHtkLHzqM

Reumatologia. Approvata risoluzione unitaria per garantire percorso nazionale per transizione da età pediatrica a quella adulta

Tue, 05 Mar 2024 09:43:00 GMT

Il testo approvato in commissione Affari sociali alla Camera impegna il governo, tra le altre cose, a istituire presso il Ministero della salute un tavolo per la reumatologia che includa le principali società scientifiche e le associazioni di pazienti e caregiver, e valutare la possibilità di inserimento nei nuovi livelli essenziali di assistenza del percorso di cura per la reumatologia per assicurare una corretta transizione tra pediatra e medico di medicina generale.

Fonte: quotidianosanita.it
Articolo completo: https://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=120256

Forum sui metodi di ricerca per lo studio della Sclerosi sistemica – Università del Michigan

Tue, 30 May 2023 13:03:00 GMT

8 giugno 2023 alle ore 15 (ora italiana) – webinar in lingua inglese

I pazienti avranno l’opportunità di porre domande e lasciare commenti, essere informati sugli attuali metodi di ricerca e fornire il loro contributo.

E’ possibile partecipare e registrarsi cliccando sul link sottostante. La partecipazione a questo incontro è gratuita.

Dopo l’incontro, il video Zoom sarà disponibile sul sito web SCTC – Scleroderma Clinical Trials Consortium https://sclerodermaclinicaltrialsconsortium.org

INCONTRI TRA LA MENTE ED IL CORPO – CALENDARIO

Wed, 05 Oct 2022 10:39:00 GMT

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=m8911de481538c403fbaa0e74b1e1042f

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=me2bc5c8a2ddeb9524bf8d50659891955

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=m8911de481538c403fbaa0e74b1e1042f

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=m72c56c62a9315ac1c1c9a49bdc18f26b

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=mcc31e8f484a0debc10845bdd9750eaeb

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=m8e85e3553af3ef0302a4db68a6ce53e0

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=mc53675203774856a0a9e111e8234836b

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=m6196ad7c7d0e3731f3c9f2d80f30c118

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=mde7c1d54c95dfec0d0557976e042c661

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=mdad3728976cf49252abfdf0393d78106

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=mebfd4afe6fcd06ae3d9a31d5815cbee3

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=ma89f2b3781b21c4e7b6f603607414bf6

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=m380ffc148cb2a7e72b08da5ec7b16e96

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=m42108b9c08ee68b7115e301aeb07ea16

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=m022ff752761eea2bdfc027eb0cfd4112

https://ails.my.webex.com/ails.my-it/j.php?MTID=mbc91ede72005f3c39dcebbdffbffda8d

L’esperto risponde: “Patologie reumatologiche in età pediatrica e adolescenziale”

Fri, 18 Mar 2022 11:53:00 GMT

In occasione del WORD Day (World Young Rheumatic Diseases Day) si tiene il webinar “L’esperto risponde…patologie reumatologiche in età pediatrica e adoloscenziale”. Ci sarà un focus sulle seguenti patologie: malattie autoinfiammatorie, sclerodermia, AIG e malattia di Still, sindrome di Kawasaki

L’evento è promosso da:
● AIFP – Associazione Italiana Febbri Periodiche
● AILS – Associazione Italiana Lotta alla Sclerodermia
● AMRI – Associazione per le Malattie Reumatiche Infantili
● APMARR – Associazione Nazionale Persone con Malattie Reumatologiche e Rare
● Leoncini Coraggiosi ODV
● MARIS – Associazione Malattie Reumatiche Infantili Sicilia
● Remare onlus – Associazione per le Malattie Reumatiche e Autoinfiammatorie Pediatriche Sicilia
● Il Volo – Associazione Malattie Reumatiche del bambino
● ARARA – Associazione Ragazzi con Affezioni Reumatiche d’Abruzzo

Programma e relatori

● Luciana Breda, responsabile Servizio Regionale Reumatologia Pediatrica dell’ospedale Santissima Annunziata di Chieti
● Mariolina Alessio, Responsabile del Centro di Riferimento per le Malattie Reumatiche Pediatriche· Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II” Napoli
● Giorgia Martini, UOSD Reumatologia Pediatrica dell’Azienda Ospedale Università di Padova
● Teresa Antonicelli, psicoterapeuta cognitivo comportamentale per il progetto “Per non perdere la bussola. Supporto psicologico integrato nelle malattie reumatologiche infantili” – Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII di Bari
● Filippo Valoriani, dietista della Struttura Semplice di Malattie del Metabolismo e Nutrizione Clinica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria del Policlinico di Modena e tesoriere ADI – Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione clinica
● Alessandro De Sire, Professore Associato di Medicina Fisica e Riabilitativa dell’Università Magna Graecia di Catanzaro –
Moderatrice Maria Rita Montebelli – giornalista scientifica

Link Youtube: https://www.youtube.com/watch?v=MxYfrWABpj0

Webinar Ulcere

Tue, 15 Feb 2022 15:23:00 GMT

” Le ulcere sono una complicazione frequente nei pazienti con sclerodermia. Parleremo delle ultime terapie con due esperte del campo.

Segui il webinar in diretta o in differita a questo link: https://www.youtube.com/watch?v=4ZYblGCgb-k

I nostri ultimi webinar

Il fenomeno di Raynaud: https://rb.gy/ptp1zw
Invalidità, legge 104 e Co.: https://rb.gy/tzsfvz
Sclerodermia e aggiornamento sulle terapie: https://rb.gy/iud9cy
La salute orale: https://rb.gy/ysybc0
Non c’è solo reflusso: https://rb.gy/76zj9i
Terza dose: come, dove, quando, perchè: https://rb.gy/g596l1 “

COVID 19: Situazione nel Lazio

Tue, 08 Feb 2022 12:11:00 GMT

Risoluzione Onu sulle Malattie Rare

Thu, 03 Feb 2022 09:56:00 GMT

Il 20 gennaio alle ore 15 si è svolto il 33° Meeting Scientifico dell’Istituto Superiore della Sanità e di Uniamo, un Webinar dedicato alla Risoluzione Onu a favore delle persone con Malattie Rare, a cui hanno partecipato:

Annalisa Scopinaro – Presidente di Uniamo Federazione Italiana Malattie Rare;
Domenica Taruscio – Direttore del Centro Nazionale Malattie Rare, Istituto Superiore Sanità;
Flaminia Macchia – Executive Director Rare Disease International
Valentina Bottarelli – Public Affairs Director & Head of European and International Advocacy Eurordis;
Anders Olauson – Chair of NGO Committee for Rare Diseases.

In questo Webinar si è parlato dell’epocale approvazione della risoluzione Onu a favore delle persone affette da Malattie Rare; il 16 dicembre è stato sancito all’unanimità la risoluzione che rimarrà negli annali come convenzione Onu a favore delle persone con disabilità.

Questa prima risoluzione serve a creare ponti tra i vari attori di questa comunità, in quanto tutti coinvolti anche se in maniera diversa e olistica dalle malattie rare in tutte le sue sfaccettature della vita quotidiana.

Tutti i 193 Paesi hanno adottato la risoluzione.

All’interno del sistema delle Nazioni Unite, la parola Malattie Rare non esisteva e, quindi, da qui nasce l’esigenza di creare un territorio comune su cui poter lavorare affrontando i grandi temi e l’impatto che le malattie rare hanno sulla nostra vita che sono l’assistenza sanitaria, l’assistenza sociale, la scuola, il lavoro; la consapevolezza che tutti dobbiamo affrontare allo stesso modo le stesse difficoltà che le malattie rare portano nella vita di ognuno di noi.

C’è tanto lavoro da fare per far sì che questo progetto possa realizzarsi nei fatti, con la forza anche delle Associazioni.

Potete seguire questo Webinar, per maggiore conoscenza sul tema, sulla pagina facebook di Uniamo Malattie Rare.

Antonella Annaro

Il cortisone: rischi e benefici nelle Malattie Reumatologiche

Mon, 20 Dec 2021 09:06:00 GMT

Lunedì 20 dicembre, dalle ore 17.00, si terrà un evento SIR online da titolo Il cortisone: rischi e benefici nelle Malattie Reumatologiche .

L’incontro, che seguirà il format del Talkshow, andrà in onda sulla SIR WebTV, il canale di comunicazione della Società Italiana di Reumatologia dedicato alle patologie reumatologiche e ai suoi pazienti ( https://www.sirtv.it/ ).

Interverranno:

Giuseppe Provenzano
Responsabile Unità Operativa di Reumatologia, Ospedali Riuniti di Palermo
Lucia Dardani
Specialista in Medicina Interna e Reumatologia, Ospedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia
Roberto Bortolotti
Direttore dell’Unità operativa di Reumatologia, Ospedale Santa Chiara di Trento

La diretta sarà disponibile ai seguenti link:

YouTube

https://www.youtube.com/watch?v=2y_JVDK6OtY&ab_channel=SIRTv-Societ%C3%A0ItalianadiReumatologia

Per assistere all’evento NON è necessario registrarsi al canale YouTube, a meno che si desideri proporre (via chat) delle domande per i relatori che saranno raccolte, ed eventualmente riportate agli interessati, dall’ufficio stampa Intermedia.

Facebook
https://www.facebook.com/SocietaItalianaReumatologia/posts/1798919156963538

Per assistere all’evento è necessario avere un account Facebook

Per eventuale supporto tecnico, contattare: r.deantoni@intermedianews.it

Webinar “Focus Reumatologia…”

Sat, 09 Oct 2021 09:45:00 GMT

In occasione del talk webinar ‘ Focus Reumatologia. Dalla terza dose di vaccino anti-Covid alla Riforma Sanitaria Lombarda ‘ , organizzato da Motore Sanità , in programma il 15 Ottobre 2021 , dalle ore 15:30 alle 17:30 e con il patrocinio di AILS – Associazione Italiana Lotta alla Sclerodermia Onlus , chiediamo cortesemente di pubblicare il link del webinar sul Vostro sito internet e in un’eventuale vostra newsletter e social network

Sclerodermia Giovanile

Mon, 14 Jun 2021 09:43:00 GMT

Articolo di
J.A. Melo Gomes
Reumatologo Pediatrico e Reumatologo, Lisbona, Portogallo.

Qualsiasi malattia cronica è un grave problema per le persone che vengono colpite. Se questa malattia inizia prima che si sia raggiunta l’età adulta, questo problema sarà notevolmente accresciuto da tutte le ripercussioni che essa può avere sul processo di maturazione e sviluppo in una fase in cui l’essere umano subisce marcati cambiamenti fisici, psicologici, emotivi e culturali che fanno parte del suo percorso per diventare adulto integrato nella società umana.

La Sclerodermia è una malattia relativamente rara ma può avere ripercussioni significative sulla salute dei pazienti che ne sono affetti, in particolare se non viene diagnosticata rapidamente e ancora di più se non sono messe in atto misure e trattamenti adeguati per pervenire la progressione della patologia e il coinvolgimento degli organi interni, che può portare a cambiamenti nella salute e qualità della vita dei pazienti che ne sono affetti.

Figura 1 – Sclerodermia lineare dell’arto inferiore sinistro: (A) prima (B) dopo cure mediche e riabilitative appropriate.

Tuttavia, durante l’infanzia, la maggior parte dei casi di Sclerodermia sono casi di malattia localizzata, Sclerodermia lineare, Sclerodermia “en-coup-de-sabre”, sindrome di Parry-Romberg e le Morfee sono le più comuni.

Queste malattie localizzare hanno una prognosi funzionale a lungo termine molto favorevole rispetto alla forma Sclerodermia Sistemica, che è molto più comune in età adulta. Per quanto riguarda la Sclerodermia Sistemica, solo il 3% circa dei casi inizia al di sotto i 18 anni.

Che la Sclerodermia sia localizzata o sistemica, ciò che deve essere in massima considerazione è:

1 – La diagnosi dovrebbe essere fatta prima possibile dopo l’insorgenza dei sintomi. Per questo è fondamentale l’invio tempestivo ad una visita Reumatologica Pediatrica.

2 – La malattia può essere adeguatamente trattata e le cure sono più efficaci se non ci sono lesioni accertate agli organi interni e/o lesioni cutanee (A e B)

3 – La malattia e solo un aspetto della persona, “NON E’ LA PERSONA!”

Questi pazienti dovrebbe dovrebbero quindi essere incoraggiati e motivati a seguire tutti i loro sogni e passioni, alcune delle quale possono essere difficili da soddisfare, come accade a tutte le altre persone “normali”, sane e non, che non sempre riescono a realizzare e a attuare tutti i loro sogni. Questo non dovrebbe essere motivo di scoraggiamento e frustrazione ma va inteso come una caratteristica degli esseri umani che si proiettano il futuro senza poter padroneggiare tutte variabili che lo influenzano.

Paul Klee, anch’egli affetto da Sclerodermia, non ha rinunziato alla sua attività artistica e carriera accademica al Bauhaus, e perseguì tutti i suoi sogni e la sua attività creativa fino alla fine della sua vita.

Figura 2 – Sindrome di Parry Romberg – Forma di Sclerodermia Localizzata che causa atrofia dei tessuti mollo di metà del viso e della regione frontale. La favorevole evoluzione in 8 ani può essere vista a seguito del trattamento effettuato

Progetto “Irene Tassara” per la ricerca sulla Sclerosi Sistemica – nuovi importanti aggiornamenti

Fri, 27 Jul 2018 06:39:00 GMT

Divulghiamo con piacere il Comunicato Stampa di uno studio appena pubblicato su Science Translational Medicine, da un gruppo di ricercatori dell’IRCCS Ospedale San Raffaele e dell’Università Vita-Salute San Raffaele, che hanno identificato il ruolo chiave di una singola molecola nello sviluppo della sclerodermia.

Sclerodermia: identificata una molecola chiave nello sviluppo della malattia

Milano, 26 luglio 2018 – La sclerodermia è una malattia autoimmune invalidante, difficile da diagnosticare e orfana di una cura efficace. Uno studio pubblicato oggi su Science Translational Medicine identifica per la prima volta il ruolo chiave di una singola molecola nel coordinare l’aggressione del sistema immunitario verso i tessuti dell’organismo. La molecola, chiamata HMGB1 , viene rilasciata nel sangue dalle piastrine, modifica il metabolismo e la funzione di alcune cellule del sistema immunitario, portando al danno cronico dei piccoli vasi e alla fibrosi. Questo meccanismo potrebbe diventare – se studi futuri lo confermeranno – il primo target terapeutico per combattere la malattia . A firmare la scoperta è un gruppo di ricercatori dell’IRCCS Ospedale San Raffaele – una delle 18 strutture d’eccellenza del Gruppo San Donato – e dell’Università Vita-Salute San Raffaele, guidati da Angelo Manfredi , a capo dell’unità di Autoimmunità e infiammazione vascolare. La ricerca è stata possibile grazie al sostegno dell’Associazione Italiana Lotta alla Sclerodermia (AILS).

Chiamata anche sclerosi sistemica, la sclerodermia è caratterizzata dall’infiammazione e dall’occlusione dei piccoli vasi sanguigni e dal progressivo ispessimento della pelle e dei tessuti connettivi interni. A seconda degli organi che colpisce, questo ispessimento – chiamato fibrosi – può dare origine a complicanze anche gravi, come nel caso dei polmoni. A causare la fibrosi è la continua aggressione dei tessuti da parte del sistema immunitario e la loro successiva cicatrizzazione, che diventa cronica e disfunzionale. Fino a oggi il meccanismo che innesca e che mantiene l’attivazione del sistema immunitario è rimasto poco compreso, cosa che non ha aiutato lo sviluppo di terapie efficaci.

Il lavoro appena pubblicato potrebbe cambiare le cose. Il gruppo di ricercatori è riuscito infatti a identificare il ruolo di una singola molecola nell’avviare alcuni dei meccanismi chiave della patologia. Gli scienziati hanno scoperto che nei pazienti con sclerodermia, il sangue è ricco di micro-particelle che esprimono sulla superficie una proteina chiamata HMGB1. Queste micro-particelle vengono espulse e messe in circolo dalle piastrine, che infatti risultano contenere al loro interno meno HMGB1 rispetto alle persone sane. “ Come abbiamo dimostrato sia in vitro che in un modello animale della malattia, è sufficiente la presenza delle micro-particelle che esprimono questa proteina, raccolte da campioni di sangue dei pazienti, per attivare il sistema immunitario, in particolare i neutrofili, in modo patologico ”, spiega Norma Maugeri , prima firma del lavoro. I neutrofili iniziano a rilasciare al loro esterno il contenuto del nucleo – DNA compreso – con effetti infiammatori sui tessuti circostanti, che ne risultano danneggiati. Non solo, ma i neutrofili attivati da HMGB1 diventano anche ‘immortali’, nel senso che rifiutano i segnali di soppressione che normalmente si attivano a fronte di comportamenti anomali.

Parallelamente al danneggiamento dei tessuti, HMGB1 ne promuove la rigenerazione, che se non propriamente controllata può dare origine al fenomeno di fibrosi. Il duplice ruolo – infiammatorio e rigenerativo – di questa proteina era del resto già noto, grazie al lavoro pionieristico di un altro gruppo di ricerca del San Raffaele, quello guidato da Marco Emilio Bianchi , tra i coautori dello studio appena pubblicato.

“ Future ricerche dovranno confermare ed espandere questi risultati, ma abbiamo ragione di ipotizzare che la presenza fuori dalle cellule di quantità eccessive di HMGB1 possa essere la prima responsabile del danneggiamento dei vasi e della fibrosi dei tessuti connettivi, e quindi dell’innesco della malattia ”, afferma Angelo Manfredi. Se ciò è vero, questa molecola potrebbe diventare in futuro un target terapeutico per la sclerodermia: interferendo con il suo rilascio in circolo da parte delle piastrine o rimuovendola dal sangue dei pazienti, potremo forse sperare di interferire con l’evoluzione della malattia.

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Platelet microparticles sustain autophagy-associated activation of neutrophils in systemic sclerosis – Science Translational Medicine – 25/07/2018

Norma Maugeri ^1* , Annalisa Capobianco ¹ , Patrizia Rovere-Querini ¹ , Giuseppe A. Ramirez ¹ , Enrico Tombetti ¹ , Patrizia Della Valle ¹ , Antonella Monno ¹ , Valentina D’Alberti ¹ , Anna Maria Gasparri ¹ , Stefano Franchini ¹ , Armando D’Angelo ¹ , Marco E. Bianchi ¹ and Angelo A Manfredi ^1*

Università Vita-Salute San Raffaele and IRCCS San Raffaele Scientific Institute, via Olgettina 58, 20132 Milano Italy

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SCLERODERMIA IN ETA’ PEDIATRICA

Thu, 25 Jan 2018 12:24:00 GMT

Dr. Maurizio Gattinara – Reumatologia dell’Età evolutiva, ASST Gaetano Pini – CTO Milano

La sclerodermia giovanile è un’identità clinica che può manifestarsi in età pediatrica con specifici aspetti sia clinici che epidemiologici. Le due principali forme sono la sclerosi sistemica progressiva e la sclerodermia localizzata.

Le incidenze delle varie forme di sclerodermia sono sensibilmente differenti dato che la forma sistemica ha una prevalenza in età pediatrica di circa 1 caso su 1000000 di bambini ed un tasso di incidenza annua di 0.27 casi/1000000 di bambini. Decisamente più elevato il tasso di incidenza delle forme localizzate che ad esempio colpiscono 3.4 casi per milione di bambini all’anno nel Regno Unito.

La causa che determina la comparsa di tutte queste forme di sclerodermia è a tutt’oggi ancora sconosciuta. Si è per il momento certi solo della natura autoimmune di questi processi data la possibile associazione con altre malattie autoimmuni. Alcuni ricercatori hanno proposto una possibile correlazione con alterazioni del cromosoma X legate a mosaicismi cromosomici vista la possibile associazione di questa malattia con la sindrome di Turner (tipica malattia genetica legata ad alterazioni del cromosoma X che determina il sesso femminile nei nascituri). La contemporanea presenza di una sindrome di Turner in una paziente con sclerodermia costituirebbe una aggravante in grado di determinare una particolare resistenza alle terapie farmacologiche. Un altro fattore di maggior rischio sembra essere rappresentato dalla familiarità (specie per le forme sistemiche). Questo dato costituirebbe un fattore in grado di aumentare il rischio di insorgenza della malattia.

La sclerosi sistemica progressiva rappresenta senza dubbio la forma più grave di malattia con netta tendenza evolutiva e chiaro coinvolgimento degli organi interni oltre che della cute. Questa si presenta quasi sempre con una rapida tendenza all’indurimento, ispessimento e successiva retrazione di tutto il tessuto cutaneo e sottocutaneo del paziente. La rapida progressione porta inesorabilmente a modificazioni sostanziali sia dell’aspetto esteriore del paziente con irrigidimento progressivo, retrazione delle dita di mani e piedi, aspetto affilato e teso della cute del volto che del coinvolgimento di molti organi interni (soprattutto polmoni, cuore, reni, apparato gastroenterico) ma anche tutto l’apparato articolare viene colpito dal processo di sclerosi. La principale causa di questo processo generalizzato di sclerosi è rappresentata da una vasculopatia dei piccoli vasi con tendenza al restringimento o all’occlusione degli stessi e successiva necrosi dei tessuti.

Oltre alle forme classiche di sclerosi sistemica esistono anche delle forme così dette “overlap” o di transizione dove non tutti i sintomi sono presenti e in cui invece sono presenti segni e caratteristiche di altre patologie autoimmuni come ad esempio il lupus eritematoso sistemico e la dermatomiosite.

Dal punto di vista prognostico la prospettiva di sopravvivenza di queste rare forme di sclerodermia dipende anche dalla rapidità di una corretta identificazione della malattia e quindi dalla precocità dell’inizio dei trattamenti. Secondo un recente studio retrospettivo su un centinaio di pazienti affetti da sclerosi sistemica progressiva, sia adulti che in età pediatrica, il ritardo di diagnosi è stato in media di circa 7 mesi (con un range da 2 a 50 mesi) dall’inizio dei primi sintomi.

Un confronto tra le forme dell’adulto e quelle pediatriche mostra che in quest’ultime l’evoluzione della malattia, la gravità delle forme, il coinvolgimento degli organi interni, la risposta ai trattamenti farmacologici e la sopravvivenza a distanza sono decisamente migliori rispetto all’adulto determinando quindi una prognosi più favorevole.

Le forme localizzate di sclerodermia sono suddivisibili a loro volta di diversi sottotipi mostrando una notevole eterogeneità di forme. Si può così passare da forme di morfea molto limitate a piccole zone della cute a forme molto più estese con coinvolgimento da esempio di un intero arto (sclerodermia lineare) a forme che tipicamente colpiscono solo il viso con conseguenti più o meno evidenti dismorfismi (sindrome di Parry Romberg e Sclerodermia “an coupe de sabre”). In queste due ultime forme possono presentarsi problematiche maggiori per la possibile localizzazione in profondità delle lesioni che soprattutto nella forma a colpo di sciabola possono interessare le meningi e l’encefalo oltre che la calotta cranica. E’ quindi necessario in queste circostanze accertarsi di possibili zone di maggior cedevolezza nelle ossa della calotta cranica e anche del possibile riscontro anamnestico di crisi epitettiche indotte la alterazioni profonde a livello cerebrale. Per tale motivo in questi casi si ritiene ulite e indispensabile effettuare sempre TC e RMN cerebrali. L’altro problema di queste forme è l’aspetto estetico del viso che può sicuramente essere egregiamente corretto da un trattamento di chirurgia plastica ricostruttiva ma che va programmato solo al termine dell’accrescimento e dello sviluppo facciale del paziente.

Infine per quanto riguarda i trattamenti farmacologici questi sono essenzialmente legati alla somministrazione ciclica di vasodilatatori ev (prostacicline) nelle forme sistemiche associati a diversi immunosoppressori e in alcuni casi anche all’utilizzo di steroidi. A questi trattamenti generalizzati vengono poi associate le varie terapie organospecifiche per i singoli apparati eventualmente coinvolti.

Nelle forme di sclerodermia localizzata vengono spesso utilizzati protocolli standardizzati che prevedono l’uso di terapie steroidee a boli ev seguite da mantenimento steroideo per os e successivo inizio di terapie immunosoppressive soprattutto con methotrexate. Nei casi resistenti sono segnalate possibilità di trattamento con mofetil micofenolato. Del tutto “off label” la possibilità di intraprendere terapie con farmaci biotecnologici in casi particolarmente non responsivi alle terapie tradizionali.

In tutti i pazienti viene invece consigliato l’utilizzo perenne di vitamina E sia localmente per os.

Bibliografia

Torok K.S. Pediatric scleroderma: systemic and localized forms.

Pediatr.Clin.N.Am. 381-405 2012

Chiu Y.E. et al. A significant proportion of children with morphea en coup de sabre and Parry Romberg syndrome have neuroimaging findings.

Pediatric dermatology 29, 6, 738-748 2012

Zulian F. et al. Scleroderma in children: an update.

Curr Opin Rheumatol 25: 643-650 2013

Foeldvari I. et al. Update on pediatric systemic sclerosis: similarities and differences from adult disease.

Curr Opin Rheumatol 20: 608-612 2008

FlashNews – Ails e la ricerca: nuovo studio su Frontiers in immunology

Wed, 19 Apr 2017 09:55:00 GMT

Pubblicato a gennaio 2017 un importante studio clinico su Frontiers in Immunology , la rivista ufficiale dell’Unione Internazionale di tutte le Società Scientifiche d’Immunologia ( IUIS ), che accetta e pubblica solo le ricerche più rappresentative a livello mondiale.
Tema dello studio: “Agonistic Anti-PDGF Receptor Autoantibodies from Patients with Systemic Sclerosis Impact Human Pulmonary Artery Smooth Muscle
Cells Function In Vitro” .
Gli autori: Silvia Svegliati, Donatella Amico, Tatiana Spadoni, Colomba Fischetti, Doreen Finke, Gianluca Moroncini, Chiara Paolini, Cecilia Tonnini, Antonella Grieco, Marina Rovinelli e Armando Gabrielli

Questo lavoro è stato supportato dalla Fondazione di Medicina Molecolare e Terapia Cellulare – Università Politecnica delle Marche e dai grant del Ministero Italiano per l’Università e la Ricerca Scientifica e AILS.

Sclerosi sistemica – Interdisciplinarità e ricerca: una strada per la qualità della gestione del malato con Sclerosi sistemica

Fri, 03 Mar 2017 13:05:00 GMT

Enrico Tombetti
Medico Specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica
Ospedale San Raffaele
Dottorando in Medicina Molecolare
Università Vita-Salute San Raffaele Milano

Per migliorare l’offerta ai pazienti con Sclerosi sistemica, l’Unità di Immunologia, Reumatologia, Allergologia e Malattie Rare dell’Ospedale San Raffaele ha deciso di potenziare il servizio ambulatoriale per i malati con Sclerosi sistemica, strutturando un ambulatorio dedicato e rinforzando delle collaborazioni con altre figure già presenti nell’Ospedale. L’idea cardine è di poter gestire al meglio i vari aspetti che possono caratterizzare questa malattia, con due reumatologi dedicati all’ambulatorio, con specifici professionisti di riferimento in altre Unità Operative e con corsie di invio preferenziale dei malati afferenti all’ambulatorio di Sclerosi sistemica.

In questo modo, il paziente beneficia da un lato del riferimento fisso due immuno-reumatologi, il Dott. Franchini ed il Dott. Tombetti (a cui si affiancherà a breve un terzo collega, il Dott De Luca), dall’altro altri specialisti con specifica esperienza nelle complicanze della Sclerodermia di cui si possa avere, in caso di necessità, un parere in tempi brevi.

Le complicanze che più frequentemente influenzano la prognosi dei malati con Sclerosi sistemica sono cardio-vascolari. I nostri malati vengono quindi regolarmente valutati da due specifici cardiologi, che valutano la presenza di cardiopatia sclerodermica, dell’ipertensione polmonare e del rischio di aritmie tramite controllo dell’elettrocardiogramma in continuo per almeno 24 h. Tale valutazione ha un duplice obiettivo: la diagnosi precoce e la gestione ottimale di queste complicanze.

Lo screening e l’eventuale monitoraggio dell’interessamento polmonare da Sclerodermia viene eseguito in collaborazione con le Unità Operative di Pneumologia e di Radiologia, che provvedono all’esecuzione delle prove di funzionalità respiratoria e della TC del torace. Le prove di funzionalità respiratoria vengono regolarmente monitorate, mentre la TC del torace al momento viene proposta nei primi tempi dopo l’esordio di malattia e successivamente solo in caso di necessità clinica.

Se l’inquadramento cardiologico e pneumologico pone il sospetto di ipertensione arteriosa polmonare, ai malati viene proposta l’esecuzione di un cateterismo cardiaco destro. Questa indagine è fondamentale per diagnosticare tale condizione e viene eseguita in collaborazione con le Unità Operative di Cardiologia e Pneumologia. Semplificando, essa serve a valutare il sistema cardiovascolare, confermando l’assenza di cardiopatie e valutandone la capacità di mantenere un normale flusso di sangue a riposo. Una volta fatta la diagnosi, i pazienti con Sclerodermia e ipertensione polmonare arteriosa vengono seguiti in accordo con il Pneumologo.

In presenza di fenomeno di Raynaud, fastidioso nonostante le terapie di primo livello o di ulcere digitali, è indicata l’infusione di iloprost, al momento effettuata nel reparto di Day Hospital.

Abbiamo sviluppato una collaborazione con il servizio di vulnologia in modo da valutare tutti i malati con ulcere cutanee. Ed abbiamo intenzione di istruire tutti i malati seguiti presso il nostro centro ai fondamenti di gestione e prevenzione delle ulcere sclerodermiche.

Si è organizzata anche una collaborazione con il servizio di gastroenterologia al fine di eseguire su specifiche indicazioni la manometria esofagea e la gastroscopia per valutare la presenza e la severità della malattia da reflusso gastro-esofageo.

Siamo convinti che la ricerca della massima qualità nella gestione clinica dei malati non possa prescindere dalla ricerca medica, che permetta al medico di capire meglio la cascata di eventi che accadono nel paziente che sta visitando ed alla comunità medico-scientifica di alzare sempre più gli standard. Dal punto di vista pratico, l’interesse per la ricerca si estrinseca a vari livelli: da un lato la ricerca di base, svolta in collaborazione con l’Unità di Autoimmunità e Flogosi Vascolare, dall’altro nella ricerca clinica, svolta in collaborazione con i vari specialisti di riferimento. La ricerca sponsorizzata su nuovi farmaci si inserisce in tale spettro.

SCLERODERMIA: “INNESTI DI TESSUTO ADIPOSO AUTOLOGO NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE ACRALI IN PAZIENTI CON SSC”

Thu, 02 Mar 2017 07:07:00 GMT

R. Andracco, G. Di Luca, E. Zaccara, W. Maglione, N. Del Papa
UOC Day Hospital Reumatologia & UOS Chirurgia Vascolare, Istituto G. Pini, Milano

Il lipofilling digitale è una procedura terapeutica recentemente introdotta per la cura delle ulcere vascolari nei pazienti affetti da Sclerosi Sistemica.

Le ulcere sclerodermiche sono il risultato del coinvolgimento vascolare da parte della malattia autoimmune e costituiscono una complicanza frequente in corso di sclerodermia (fino al 50% dei pazienti sperimenta un’ulcera nel corso della malattia), rappresentando un problema estremamente doloroso, invalidante e di difficile trattamento, con tempi di guarigione spesso molto lunghi.

Il lipofilling è una tecnica ampiamente utilizzata nella chirurgia estetica non solo a scopo estetico (anti-età) ma anche per trattare patologie fibrosanti come le cicatrici post-chirurgiche e le lesioni da radioterapia. La metodica consiste nel prelevare del tessuto adiposo dal paziente (liposuzione) e re-iniettarlo in una diversa regione corporea. Nell’ambito del grasso prelevato sono presenti, oltre alle cellule adipose, anche cellule staminali, cellule cioè in grado di moltiplicarsi e differenziarsi in varie tipologie cellulari provvedendo quindi a “rigenerare” i tessuti malati, in particolare i tessuti sofferenti per il cattivo flusso di sangue. Partendo da questi presupposti, abbiamo pensato che l’iniezione del tessuto adiposo potesse essere utile per aiutare la guarigione delle ulcere che sono appunto il risultato della sofferenza dei tessuti per la scarsa vascolarizzazione. E’ stato quindi condotto uno studio pilota su 20 pazienti con sclerodermia ed ulcere digitali di lunga durata (anche 2 anni).

Il piccolo intervento di lipofilling è eseguito in sala operatoria in sedazione blanda ed anestesia locale, praticata sia a livello addominale che digitale. Dopo l’anestesia si effettua la liposuzione che prevede l’aspirazione di tessuto adiposo sottocutaneo addominale, grazie all’utilizzo di un ago apposito. Il materiale prelevato viene posizionato in una centrifuga per separare i vari componenti ed estrarre la parte cellulare che verrà successivamente introdotta nel dito affetto dall’ulcera.

In tutti i pazienti trattati con il lipofilling si è riscontrata la scomparsa del dolore dopo una settimana e la guarigione completa dell’ulcera mediamente in 4 settimane. Inoltre il paziente ha avvertito la diminuzione della tensione cutanea, un maggior fluidità dei movimenti e una prensione più agevole. Parallelamente si è osservato all’eco-doppler un incremento del flusso sanguigno e alla capillaroscopia la comparsa di nuovi capillari, entrambi segno inequivocabile dell’aumento della vascolarizzazione della zona trattata. Non è stato osservato alcun effetto collaterale legato alla procedura di lipofilling.

Nel complesso questi risultati sono molto promettenti e, pur consapevoli che il lipofilling delle ulcere sclerodermiche non costituisca una cura definitiva di una malattia così complessa come la sclerodermia, tuttavia si presenta come una strategia innovativa che può migliorare una delle complicanze più temibili della malattia.

Del Papa N., Di Luca G., Sambataro D., Zaccara E., Maglione W., Gabrielli A., Fraticelli P. Moroncini G., Beretta L., Santaniello A., Sambataro G., Ferraresi R., Vitali C., Regional implanntation of autologous adipose tissue-derived cells induces a prompt healing of long-lasting indolent digital ulcers in patients with Systemic Sclerosi. Cell Transplantation 2015

L’ecografia nella malattie reumatologiche

Tue, 06 Dec 2016 13:04:00 GMT

Dott. Nicola Boffini
Specialista in Reumatologia
IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano

In questi ultimi anni l’indagine ecografica ha acquistato sempre più importanza all’interno della diagnostica delle patologie reumatologiche. In particolare le varie sfumature dell’ecografia articolare e muscolo-tendinea si sono ormai ampiamente inserite come elemento imprescindibile della valutazione globale del paziente reumatologico e quindi del bagaglio tecnico di ogni specialista in Reumatologia.
Gli ovvi vantaggi della metodica ultrasonografica rispetto alle altre metodiche di imaging risiedono principalmente nella sua facile accessibilità e nella rapidità di esecuzione. Infatti benché un esame ecografico completo di un’articolazione richieda tempo, un semplice approfondimento diagnostico ultrasonografico, basato sui riscontri dell’esame obiettivo permette al Reumatologo esperto di discriminare tra numerose problematiche articolari, risultando in questo modo un utilissimo complemento alla visita classica. Infatti, nonostante un accurato esame obiettivo permetta già di per se di discriminare con buona probabilità tra le varie problematiche articolari, l’esecuzione di un rapido controllo ecografico è in grado spesso di confermare con certezza il sospetto diagnostico, creando in questo modo un’importante sinergia tra le due metodiche, che non sono quindi da considerarsi in antitesi. Un altro grande vantaggio esclusivo della metodica ecografica è la possibilità, essendo l’esame in “real time” di eseguire un esame dinamico, che risulta essere fondamentale nello studio di determinate componenti articolari, come ad esempio i tendini, ma che risulta indispensabile anche per valutare i rapporti che intercorrono tra le varie strutture dell’articolazione o tra queste ed eventuali lesioni come cisti o calcificazioni. (IMG) In questi casi infatti l’utilizzo dell’esame dinamico, ed in particolare facendo muovere l’articolazione al paziente, è possibile valutare il grado di mobilità della lesione nei confronti dei piani superficiale e profondo o ancora di valutare la tipologia di contenuto di una lesione valutandone la comprimibilità. L’ecografia ci permette di eseguire un’indagine di tipo “funzionale” tramite lo studio con Power Doppler (PD), che studia l’entità della vascolarizzazione di un tessuto permettendo in questo modo al Reumatologo esperto di discriminare con buona sicurezza tra problematiche di tipo meccanico e di tipo infiammatorio, condizione di importanza fondamentale per la valutazione dell’attività di malattia in pressoché tutte le malattie reumatologiche. In ultimo, ma non meno importante, l’ecografia può essere utilizzata anche a scopo terapeutico, ed in particolare per “guidare” l’operatore nell’esecuzione di artrocentesi ed infiltrazione, consentendo un grado di precisione assolutamente non paragonabile all’esecuzione “a mano libera”, specie quando è necessario operare su articolazioni profonde o su raccolte di piccole dimensioni.
I principali limiti di questa metodica risultano legati alla difficoltà di accesso ad alcune articolazioni o strutture articolari per limiti puramente anatomici ed alla sua incapacità di “vedere” al di sotto del profilo della corticale ossea.
L’ecografia articolare
Il sintomo principe della maggior parte delle malattie reumatologiche è il dolore articolare. Artralgie o franca artrite fanno parte del quadro sintomatologico di praticamente tutte le patologie di cui si occupa il Reumatologo, dall’artrosi, alle artriti, passando per tutte le connettiviti come il Lupus Eritematoso Sistemico (LES), le vasculiti e la Sclerosi Sistemica (SSc). Il termine stesso “reumatismi” seppur ormai desueto e tecnicamente scorretto richiama alla mente in ogni persona il concetto di dolore articolare.
Nelle artriti lo studio ecografico dell’articolazione permette al Reumatologo di valutare, con accuratezza maggiore rispetto all’esame clinico, la presenza di versamento intraarticolare e soprattutto di ipertrofia della membrana sinoviale. Cosa ancora più importante l’utilizzo della metodica PD permette, come avevamo accennato in precedenza, di valutare la presenza e l’entità di uno stato infiammatorio articolare, permettendo in questo modo di valutare l’attività di malattia in maniera più oggettiva rispetto all’utilizzo di indicatori clinimetrici.
Tramite uno studio ancora più accurato un Reumatologo esperto è inoltre in grado con l’ecografia di distinguere con relativa sicurezza diversi “pattern” di proliferazione sinoviale o la presenza di panno sinoviale attivo ed erosivo al di sotto del profilo di corticale ossea (caratteristici di Artrite Reumatoide), riuscendo in questo modo anche a dare un’indicazione di severità di malattia e di prognosi, oltre che di attività. La sua facile accessibilità e la rapidità di utilizzo le permettono in questo modo di essere estremamente utile anche nel “follow-up” della malattia nel tempo, permettendo allo specialista di monitorare l’efficacia delle diverse strategie terapeutiche in maniera precisa ed oggettiva. L’ecografia permette inoltre di valutare in maniera efficacia la presenza di flogosi a carico delle strutture tendinee, che può essere presente sia come estensione della flogosi articolare che in assenza di essa (come ad esempio in caso di dattilite, tipica dell’Artropatia Psoriasica), che a livello delle entesi, interessamento tipico delle Spondiloentesoartriti.

L’interessamento articolare, come detto, è anche uno dei principali interessamenti di malattia comune a tutte le malattie del tessuto connettivo. Questo può andare dalla semplice artralgia alla presenza di una franca artrite, che in alcuni casi (sebbene in misura inferiore rispetto all’artrite reumatoide) può anche portare ad erosioni articolari. L’ecografia permette di valutare, nel paziente che lamenta dolore articolare, la presenza effettiva di uno stato flogistico articolare o periarticolare. In alcune varianti della Sclerosi Sistemica inoltre, è in grado di valutare la presenza e l’estensione di calcificazioni periarticolari o a livello tendineo ed è possibile anche valutare l’estensione e l’evoluzione dell’interessamento cutaneo di malattia, grazie alla presenza di nuove sonde ad alta frequenza.
Infine nell’artrosi ed i generale nelle patologie degenerative/meccaniche è in grado di valutare la “qualità” complessiva delle strutture articolari (profilo osseo e cartilagineo, tendini, legamenti) ed escludere la presenza di flogosi articolare. Risulta quindi estremamente utile nella pratica di tutti i giorni, nel discriminare tra dolore infiammatorio e meccanico, specie quando il paziente non è in grado di descrivere in maniera chiara il tipo di dolore. Infatti, sebbene ad ogni medico sia ben chiaro quali siano le caratteristiche tipiche del dolore meccanico e quali del dolore infiammatorio, il “sintomo dolore” è un esperienza sempre molto soggettiva per il paziente, che di conseguenza non sempre viene da questi descritto nei canoni che classicamente vengono insegnati all’Università. Va inoltre ricordato che persino le patologie degenerative come l’artrosi o meccaniche come un trauma, manifestano durante il loro decorso una componente infiammatoria più o meno intensa. L’utilizzo dell’ecografia quindi non solo aiuta a discriminare se il dolore descritto è dovuto a flogosi articolare o è dovuto a patologia degenerativa, ma permette anche di valutare lo stadio di evoluzione di alcune problematiche di natura meccanica. In queste tipologie di patologia inoltre l’utilizzo dell’ecografia assume un’importanza ancora maggiore da un punto di vista terapeutico. Risulta infatti estremamente utile nel guidare in maniera precisa la terapia infiltrativa sia a livello articolare che a livello tendineo.

Risulta quindi ben evidente come allo stato attuale dell’arte, grazie ad un progressivo miglioramento della nostra conoscenza delle patologie e della loro evoluzione, unito allo sviluppo tecnico sempre maggiore dei macchinari diagnostici, l’ecografia sia diventata uno strumento pressoché indispensabile nella diagnostica e nel follow-up delle malattie reumatologiche.

L’UTILITA’ DEI FARMACI ADOTTATI NELLA TERAPIA DELLA SCLEROSI SISTEMICA

Fri, 02 Dec 2016 10:30:00 GMT

In occasione del Congresso Nazionale della Società Italiana di Reumatologia ( Rimini, 23-26 novembre 2016), la comunicazione orale dal titolo “Bosentan and Macitentan reverse the endothelial to mesenchymal transition (EndoMT) in Systemic Sclerosis”, presentata dal dott. Claudio Corallo, afferente alla Scleroderma Unit dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese,
è stata scelta e premiata tra le comunicazioni orali “Verso EULAR 2017”.
Nel lavoro premiato, è stato dimostrato in vitro che i farmaci Bosentan e Macitentan (duplici antagonisti dei recettori dell’endotelina 1) sono in grado sia di contrastare il danno dell’endotelio vascolare, che è alla base dell’insorgenza della sclerodermia, sia la fibrosi cutanea, aspetto clinico più importante della malattia.
Tale ricerca è stata condotta nei laboratori della Scleroderma Unit dell’AOUS e ed è stata recentemente pubblicata sulla prestigiosa rivista internazionale “Arthritis Research & Therapy” (DOI:
10.1186/s13075-016-1122-y).

SCLERODERMIA/SCLEROSI SISTEMICA E GRAVIDANZA: IL NUOVO OPUSCOLO AILS

Thu, 14 Jul 2016 12:52:00 GMT

La Sclerosi Sistemica

La Sclerosi Sistemica (SSc) appartiene al gruppo delle Connettiviti ed è una malattia autoimmune sistemica. La sua eziologia non è ancora del tutto definita, vista la complessità. Sicuramente presente è una vasculopatia con disfunzione e danno endoteliale , infiammazione e alterazioni della funzione immunitaria con produzione di autoanticorpi e fibrosi, che porta a indurimento progressivo della cute e degli organi interni . Polmoni, tratto gastrointestinale, cuore e reni sono gli organi più frequentemente coinvolti.

La SSc è una patologia relativamente rara (incidenza stimata tra i 4 e i 20 nuovi casi per 1.000.000 abitanti/anno; prevalenza stimata tra i 30 e 450 casi per 1.000.000/abitanti). Più colpito, come nella maggior parte delle malattie autoimmuni, è il sesso femminile con un rapporto femmine/maschi di 5:1. L’esordio della malattia avviene generalmente fra i 30 e i 50 anni.

Fertilità e gravidanza

Vista la possibilità d’insorgenza in donne giovani in età fertile, non si può non considerare l’impatto della malattia sulla pianificazione familiare e il desiderio di maternità della donna. Tranne in casi isolati la malattia non ha effetto sulla fertilità, tuttavia la gravidanza deve essere programmata. Il vecchio tabù che suggeriva alle donne con SSc e in generale con malattie autoimmuni di evitare di aver figli, è oggi superato ed i progressi delle terapie utilizzabili in corso di malattie autoimmuni hanno permesso di avere lunghi periodi di remissione clinica, compatibili con una gravidanza. Quello che si sa e che bisogna tener in considerazione per la pianificazione familiare è che la gravidanza e la malattia sottostante sono complementari: la malattia può aver effetto sulla gravidanza e viceversa. La malattia può influenzare la gravidanza in diversi modi: una patologia molto attiva può condurre a quadri di ipertensione arteriosa, insufficienza renale, peggioramento del quadro respiratorio e cardiaco, non sempre di facile gestione nel corso della gravidanza. Una malattia di base attiva richiede l’impiego di farmaci non sempre sicuri per il bambino. C’è anche da sottolineare come una patologia in fase di attività sia caratterizzata da uno stato infiammatorio sistemico che già di per sé è un fattore negativo per il progredire della gravidanza stessa (impianto, sviluppo placentare e conseguente crescita fetale). Vi sono quindi delle raccomandazioni che rendono la gravidanza sicura per mamma e bambino in pazienti con SSc.

Raccomandazioni per la gravidanza

1) La prima raccomandazione è di pianificare la gravidanza in un periodo di remissione stabile di malattia (6-9 mesi). La gravidanza verrà sconsigliata in quei casi in cui le pazienti presentino gravi danni organici . L’ipertensione arteriosa polmonare confermata al cateterismo cardiaco è controindicazione assoluta alla gravidanza, per il rischio di complicanze materne. Verrà chiesto invece di posticipare il concepimento in donne con SSc di recente insorgenza (meno di 2-3 anni), soprattutto in caso di positività agli anticorpi anti-Scl70 e anti-RNA polimerasi I,III per il rischio di insorgenza di ‘crisi renale sclerodermica’ che necessità per il trattamento di farmaci del tutto controindicati in gravidanza.

2) La seconda raccomandazione è sottoporsi ad una visita di counselling preconcezionale , parlando con il proprio reumatologo e ginecologo per tempo in merito al desiderio di una gravidanza così da permettere gli eventuali cambi terapeutici in serenità. I farmaci teratogeni dovranno essere sostituiti nel periodo preconcezionale. A tale scopo la British Society of Rheumatology e la British Health Professionals in Rheumatology ha recentemente pubblicato delle indicazioni internazionali di gestione dei più comuni farmaci immunosoppressori e farmaci biologici durante la gravidanza e l’allattamento. E’ inoltre stato chiarito quali farmaci richiedono un periodo di sospensione prima di intraprendere una gravidanza e quali invece possono essere assunti senza particolari problemi anche durante la gestazione. Tra i farmaci utilizzati per controllare le manifestazioni cliniche di SSc si sottolinea come gli inibitori di pompa protonica possano essere tranquillamente impiegati durante la gravidanza per i sintomi gastroesofagei e i calcio antagonisti per il fenomeno di Raynaud. Utile può essere anche l’impiego di aspirina a basse dosi. L’uso di corticosteroidi dovrebbe essere invece limitato, o comunque mantenuto a posologie più basse possibili.

3) La terza raccomandazione è di sottoporsi durante l’intera gravidanza a controlli periodici presso un grosso centro dove il dialogo interdisciplinare continuo tra specialisti possa garantire un miglior esito della gravidanza. Il monitoraggio gravidico è pertanto più stretto rispetto ad una gravidanza fisiologica. Per quanto riguarda la mamma, durante la gravidanza, il fenomeno di Raynaud e la presenza di ulcere digitali tendono a migliorare per la fisiologica riduzione delle resistenze vascolari. Il rischio di progressione di malattia materna dopo la gravidanza appare basso, anche se non assente. La supplementazione di acido folico viene raccomandata dal periodo del concepimento per l’intera gravidanza.

In un recente lavoro multicentrico italiano in cui venivano valutate 109 gravidanze in 99 pazienti con SSc emergeva il dato che le donne con SSc possono avere una gravidanza portata a termine, anche se il rischio di parto prematuro, ritardo di crescita e basso peso alla nascita dei bambini esiste, ed è leggermente maggiore rispetto a quello di una gravidanza normale. L’ insufficienza placentare costituisce la causa più comune di problemi ostetrici in corso di malattie immuno-reumatologiche: può essere provocata dalla malattia di per sé (es. per i problemi vascolari tipici della Sclerodermia) oppure dalla presenza di anticorpi anti-fosfolipidi (frequentemente riscontrati anche in pazienti con SSc), esame da valutare sempre in fase preconcezionale.

Frutto di un continuo dialogo interdisciplinare, sarà inoltre la decisione di quali farmaci eventualmente reintrodurre nel puerperio, tenendo conto della possibilità di allattare il bambino.

Riferimento bibliografico:

Brief report: successful pregnancies but a higher risk of preterm births in patients with systemic sclerosis: an Italian multicenter study. Taraborelli M et al. IMPRESS Investigators. Arthritis Rheum. 2012 Jun;64(6):1970-7. doi: 10.1002/art.34350. Epub 2011 Dec 28. PMID: 22213060

Testo a cura della dr.ssa Valentina Canti, immunologa “ambulatorio di patologia della gravidanza” Ospedale San Raffaele – Milano

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Aggiornamento sulle indicazioni alle vaccinazioni nella sclerosi sistemica e nelle altre malattie autoimmuni sistemiche

Sun, 03 Jan 2016 13:00:00 GMT

Dott. Claudio Vitali
Consulente Reumatologo
Casa di Cura di Lecco, Lecco
Istituto ‘San Giuseppe’, Anzano del Parco, Como

La definizione ‘vaccino’, ancora oggi utilizzata, fu proposto da Louis Pasteur a seguito degli studi di Edwuard Jenner, lo studioso che per primo aveva usato il virus del vaiolo benigno delle vacche (da qui appunto la denominazione ‘vaccino’) nella vaccinazione contro il vaiolo umano.

Le vaccinazioni sono un fondamentale intervento di medicina preventiva. Esse si prefiggono di proteggere dal contagio con agenti infettivi potenzialmente pericolosi il singolo individuo e quindi di contrastare il diffondersi della malattia nell’intera comunità.

Le differenze fra i vari tipi di vaccini sono legate alle metodiche di produzione, manipolazione e purificazione delle sostanze vaccinali. Si distinguono pertanto vaccini costituiti da microorganismi vivi ma attenuati (cioè manipolati per renderli meno virulenti), vaccini costituiti da micro-organismi completamente inattivati, da proteine batteriche purificate, o da subunità o frazioni di microrganismi.

Proprietà fondamentale dei vaccini è il mantenimento delle proprietà antigeniche del micro-organismo d’origine, e quindi la capacità di stimolare, nel soggetto ricevente, la produzione da parte sistema immunitario di anticorpi capaci di neutralizzare il microrganismo ‘naive’.

Le indicazioni alla somministrazione dei vaccini ai soggetti affetti da sclerodermia, non sono diverse da quelle individuate per l’intera popolazione di malati con malattie reumatiche autoimmuni (come l’artrite reumatoide, il lupus, la sindrome di Sjogren, la poli-dermatomiosite). In realtà l’opportunità di praticare vaccinazioni in questi malati è stata per molti anni oggetto di dibattito fra gli studiosi. Si sono succedute negli anni varie segnalazioni riguardanti la possibilità che una vaccinazione, determinando una stimolazione del sistema immunitario, fosse in grado di innescare o riattivare questo tipo di malattie, essendo esse causate proprio da un’anomala attività del sistema immune che diventa capace di produrre anticorpi rivolti contro costituenti propri dell’organismo umano (autoanticorpi). Studi più estesi e sistematici (e non limitati a osservazioni di singoli casi) non hanno confermato questa ipotesi, dimostrando che, l’insorgenza delle malattie autoimmuni sistemiche, o la loro riacutizzazione, a seguito di vaccinazione, è un evento raro e senza sicuro nesso di casualità con la somministrazione del vaccino.

Esistono molte raccomandazioni e linee guida riguardanti le vaccinazioni nelle malattie reumatiche autoimmuni emesse da società scientifiche nazionali e internazionali. Fra le più recenti ci sono quelle pubblicate nel 2015 a cura dell’Ufficio Federale Svizzero di Salute Pubblica e redatte da una commissione istituita ‘ad hoc’ per portare maggiore chiarezza su questo discusso argomento. Queste raccomandazioni sono il frutto di una ‘meta-analisi’, cioè di un attento esame della letteratura scientifica di maggior rilievo pubblicata sull’argomento. Queste raccomandazioni possono essere riassunte nelle seguenti 16 indicazioni:

I benefici apportati dalle vaccinazioni superano di gran lunga il rischio per la salute individuale e pubblica causato dalle infezioni.
Le vaccinazioni non sono causa d’insorgenza di malattie reumatiche autoimmuni, né di una loro riacutizzazione.
Le raccomandazioni generali riguardanti le vaccinazioni di base sono applicabili in generale anche ai pazienti con malattie reumatiche autoimmuni.
La situazione delle vaccinazioni eseguite nel passato dal singolo paziente deve essere esaminata subito dopo aver posto una diagnosi di malattia reumatica autoimmune. Le vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, se non precedentemente praticate, devono essere eseguite quanto prima e comunque prima di iniziare una eventuale terapia immunosoppressiva.
Le vaccinazioni nei pazienti con malattie reumatiche autoimmuni dovrebbero essere praticate in maniera preferenziale durante le fasi di inattività/stabilità della malattia.
Non ci sono specifiche controindicazioni alle vaccinazioni con vaccini costituiti da microorganismi inattivati o vivi nei pazienti con malattie reumatiche autoimmuni, a meno che non stiano seguendo una terapia immunosoppressiva.
Nei pazienti con malattie reumatiche autoimmuni già in trattamento con immunosoppressori le vaccinazioni in generale dovrebbero essere fatte quando la dose di questi farmaci è la più bassa possibile.
E’ in genere sicuro somministrare vaccini costituiti da microorganismi inattivati o loro frazioni o prodotti in pazienti in terapia immunosoppressiva, anche se l’efficacia della vaccinazione può essere ridotta.
Le dosi di vaccino di richiamo possono essere fatte anche durante una terapia immunosoppressiva dato che la risposta immune al richiamo è meno influenzata negativamente dalla terapia rispetto alla risposta alla prima dose.
La somministrazione di vaccini costituiti da microorganismi vivi ma attenuati a pazienti in terapia immunosoppressiva comporta il rischio di infezione da parte di tali agenti infettivi. Questo è vero in particolare per vaccini costituiti da micro-organismi vivi con alta capacità di replicazione (ad esempio il vaccino per la febbre gialla, praticato di solito prima di viaggi in paesi tropicali).
Qualsiasi tipo di vaccino può essere fatto dopo aver interrotto la terapia immunosoppressiva. Il tempo perché il sistema immune di ricostituisca in pieno e il, vaccino possa essere somministrato, è variabile a seconda dello specifico immunosoppressore che era stato usato.
Alcune specifiche vaccinazioni sono consigliate nei pazienti con malattie reumatiche autoimmuni per conferire a essi protezione da alcune infezioni. In particolare sono indicate la vaccinazione anti-influenzale, la anti-pneumococcica e quella anti-epatite di tipo B.
Nelle 4-6 settimane dopo l’avvenuta vaccinazione test sierologici di efficacia della stessa dovrebbero essere fatti, qualora disponibili.
Nei pazienti che devono iniziare una terapia immunosoppressiva è opportuno verificare il loro stato di immunizzazione per morbillo, rosolia e varicella.
Quando il paziente sotto terapia immunosoppressiva si dimostra non immunizzato e quindi non protetto nei confronti di certe infezioni come morbillo, rosolia, parotite epidemica, varicella e influenza, è opportuno controllare la situazione immunologica verso queste infezioni nei familiari e nelle altre persone a stretto contatto col paziente. Nel caso tali persone risultassero non immunizzate nei confronti di tali infezioni, è necessario invitarle a vaccinarsi.
Qualora un paziente immuno-depresso, e non protetto da malattie come il morbillo e la varicella abbia contatto con persone infette da questi virus, si deve considerare la possibilità di trattare il paziente stesso con anti-virali o immuno-globuline.

In conclusione, molte delle vaccinazioni che comunemente sono praticate nei soggetti sani possono essere praticate anche nei pazienti affetti da sclerosi sistemica o dalle altre malattie reumatiche autoimmuni. Anzi alcune vaccinazioni sono particolarmente indicate in questi malati, alla luce del maggior rischio infettivo. Particolare attenzione deve essere posta nella scelta del momento più opportuno per praticare la vaccinazione nel decorso della malattia, e alla concomitanza di terapie in grado di influenzare la risposta immune, e quindi di inibire l’acquisizione dell’immunità indotta dal vaccino.

Coinvolgimento cardiaco nella Sclerodermia (Sclerosi Sistemica)

Mon, 06 Apr 2015 14:57:00 GMT

Paola Bardelli – Consulente Cardiologa presso l’Istituto Clinico San Siro di Milano

Come noto, la sclerodermia è una malattia cronica di tipo autoimmune caratterizzata da un danno endoteliale ai piccoli vasi sanguigni e da una esagerata deposizione di collagene (fibrosi) a livello della cute e di molti organi interni compreso il cuore . L’interessamento cardiaco (assieme a quello polmonare) è a tutt’oggi ritenuto il maggior determinante della prognosi dopo che l’avvento dei farmaci ace-inibitori ha contribuito a ridurre drasticamente il coinvolgimento renale della malattia e quindi la temibile “crisi renale “ che poteva indurre dei picchi di ipertensione arteriosa non controllabili.
Il coinvolgimento cardiaco avviene nel 20-30% dei casi, ma nei rilievi autoptici l’incidenza raggiunge l’80%. Questo perché, specie all’esordio, il coinvolgimento è silente, i sintomi insorgono tardivamente e la diagnosi può risultare difficile.
Tradizionalmente, l’interessamento cardiaco viene distinto in due tipi: primario e secondario.
In quello primario la fibrosi è l’evento fondamentale: i depositi di collagene sostituiscono zone di tessuto muscolare liscio tipico del cuore nella parte sia destra che sinistra, coinvolgendo soprattutto gli strati più profondi, denominati sottoendocardici. L’altro determinante della disfunzione cardiaca oltre alla fibrosi è l’alterazione dei piccoli vasi (microcircolo coronarico). Essa porta ad un deficit funzionale (si ipotizza una sorta di Fenomeno di Raynaud a livello dei piccoli vasi coronarici) e strutturale per le note alterazioni delle pareti a livello dello strato interno dei vasi, cioè dell’endotelio.
L’interessamento secondario è invece legato ad un affaticamento del cuore destro o sinistro o di entrambi in presenza di coinvolgimento polmonare, con un quadro di ipertensione/fibrosi polmonare (cuore destro) oppure di ipertensione arteriosa sistemica legata al coinvolgimento renale (cuore sinistro).
Tornando all’interessamento primario, che è quello più specifico, la presenza di aree di fibrosi sparse nel tessuto muscolare liscio del cuore comporta l’insorgenza di aritmie e di disturbi della conduzione dello stimolo elettrico cardiaco, di quadri clinici di scompenso per riduzione della capacità di pompa da parte del muscolo cardiaco oppure ancora di immagini pseudo- infartuali all’elettrocardiogramma.
Inoltre, spesso (anche fino al 70%) viene diagnosticato un coinvolgimento del pericardio (la membrana che avvolge il cuore) quasi sempre asintomatico, cioè senza che il paziente se ne accorga, visibile unicamente all’ecocardiogramma. Si può osservare solo un’infiammazione del foglietto pericardico (pericardite) senza versamento; oppure si può formare del liquido tra i foglietti pericardici che, seppur raramente, può aumentare molto e porre problemi di “tamponamento cardiaco”, evento critico richiedente un eventuale drenaggio previo ricovero in ambiente cardiologico.
Da ultimo, ancora più raramente, possono essere coinvolte in modo aspecifico ed asintomatico le valvole cardiache: anche in questo caso l’ecocardiogramma è la metodica che ci aiuta a compiere la diagnosi.
Dal punto di vista del paziente, i sintomi principali correlati a queste descrizioni sono: palpitazioni, affaticabilità, dispnea da sforzo, dolori precordiali.
Spesso il coinvolgimento cardiaco, come abbiamo già ripetutamente ricordato, rimane silente ed i sintomi possono insorgere tardivamente. E’ importante invece che la diagnosi venga effettuate il più precocemente possibile, per iniziare da subito le terapie opportune ed avere così un miglioramento della prognosi.
Pertanto, si è concordi ormai su un protocollo di controlli cardiologici clinici e strumentali al momento della diagnosi della malattia e poi annualmente, indipendentemente dai sintomi riferiti dai malati.
E’ chiaro che I’organizzazione di questi controlli possono variare a seconda delle situazioni locali ospedaliere ed ambulatoriali, ma la letteratura in merito è ormai unanime nel dettare queste linee guida.
Alla diagnosi di malattia i pazienti dovrebbero eseguire la visita cardiologica e l’elettrocardiogramma di base. Seguiranno poi degli esami strumentali di 1° livello che sono l’Holter e l’Ecocolordoppler cardiaco. Tutti questi controlli dovrebbero essere ripetuti ogni anno o anticipati a seconda dell’andamento della malattia di base e/o di novità sintomatologiche da parte del paziente.
L’Holter permette di registrare l’elettrocardiogramma delle 24 ore durante la normale vita del paziente. Si registra così la variabilità della frequenza cardiaca, i disturbi di conduzione, le eventuali aritmie e la loro correlazione con il ritmo sonno-veglia, il freddo, le emozioni e, soprattutto, la corrispondenza con il sintomo “palpitazione” eventualmente segnalato dal paziente durante la giornata di registrazione.
L’ecocardiogramma consente di misurare i diametri e gli spessori delle pareti della camere cardiache, calcolare la Frazione di Eiezione (FE: cioè la capacità di pompa del cuore), il funzionamento delle valvole cardiache, l’interessamento del pericardio con la presenza o meno del versamento, la stima della Pressione Polmonare sistolica (dato molto utile per capire se c’è un concomitante coinvolgimento polmonare e se quindi si deve pensare ad un interessamento anche secondario del cuore).
Esistono altresì esami strumentali di alto livello come ad esempio la Risonanza Magnetica cardiaca per evidenziare le aree di fibrosi e i Test provocativi coronarici (Test da sforzo, scintigrafia miocardica da sforzo, Eco-stress), che indagano se e come sia interessato l’albero coronarico. La decisione di eseguire queste indagini nasce all’interno di uno stretto rapporto tra Reumatologo curante e Cardiologo, che dovrebbero avere un continuo scambio di informazioni cliniche.
Da ultimo rammento che la determinazione, attraverso un prelievo di sangue, di livelli alti di BNP e NT-proBNP può essere un segno di coinvolgimento cardiaco, sebbene si tratti di elementi conoscitivi ancora in fase di studio. Questi peptidi natriuretici sono segnalatori aspecifici di malattia cardio-polmonare (quindi non peculiarmente connessi alla Sclerodermia), ma potrebbero essere di aiuto per completare le indagini sul coinvolgimento cardiaco primario e secondario, con lo scopo di ulteriore precisazione della prognosi.
Quanto alla terapia, non ci sono grandi novità farmacologiche per lo specifico interessamento delle strutture cardiache in corso di Sclerodermia. Per i malati bisogna operare scelte individualizzate all’interno della comunque ampia proposta farmacologica, tenendo nel debito conto le caratteristiche della malattia sclerodermica. Ad esempio, per le aritmie il farmaco più indicato a tutt’oggi è l’Amiodarone (Cordarone), mentre i betabloccanti (così utili e usati nell’affronto delle stesse aritmie in corso di cardiopatia ischemica) non vanno prescritti ai malati sclerodermici per la notevole controindicazione della microangiopatia, che verrebbe peggiorata. Sembra, però, che le ultime generazioni di betabloccanti (bisoprololo e carvedilolo) sono forse più tollerati e meno dannosi sul microcircolo compromesso dalla Sclerodermia. Per le aritmie più gravi, che possono anche metter in pericolo di vita, si sono proposte pure le tecniche invasive già utilizzate per le stesse aritmie presenti nei coronaropatici e nei portatori delle miocardiopatia a genesi diversa. Quindi, l’ablazione trans-catetere con radiofrequenza e l’impianto di Pace-maker definitivi o di Pace-maker defibrillatori sono utilizzati, sebbene raramente ed in pazienti attentamente selezionati .
I calcio-antagonisti (amlodipina) sono ancora i farmaci di scelta per il trattamento delle lesioni ischemiche micro-vascolari, mentre gli Ace-inibitori, così utili nel coinvolgimento renale e nella prevenzione della cosiddetta “crisi renale”, sono utili anche nelle forme con scompenso cardiocircolatorio.
Esula da questa trattazione la terapia dell’ipertensione polmonare, anche se il coinvolgimento cardiaco ed il coinvolgimento polmonare vanno spesso di pari passo e beneficiano di un trattamento combinato.
Per concludere ricordo che:

– il coinvolgimento cardiaco è uno dei determinanti maggiori della prognosi nei malati sclerodermici ed è associato ad una aumentata morbilità e mortalità;

– anche prima della comparsa dei sintomi, si impone pertanto la necessità di una diagnosi precoce per iniziare la terapia opportuna;

– è quindi evidente l’utilità di una gestione polispecialistica nella quale Reumatologo curante e Cardiologo di riferimento si confrontino e si sostengano reciprocamente nella diagnosi e cura di questi malati, come è stato già ribadito in varie sedi per molti altri Specialisti;

– infine, un protocollo di esami clinici e strumentali cardiologici dovrebbe essere seguito in ogni ospedale o ambulatorio dedicato, perché ciò aiuterebbe ad ottimizzare i tempi della diagnosi nel rispetto dell’organizzazione dei singoli luoghi di cura.

La riabilitazione nella Sclerosi Sistemica

Wed, 07 Jan 2015 16:15:00 GMT

A cura di Dott.ssa Lucia Manfred i – Prof. Armando Gabrielli
Clinica Medica – Azienda Ospedali Riuniti – Ancona

Nella naturale evoluzione della sclerosi sistemica possono comparire manifestazioni cliniche quali fenomeno di Raynaud, ulcere a mani e piedi, ispessimento cutaneo, riduzione dell’apertura della bocca con eventuali disturbi della deglutizione per cibi solidi e/o liquidi, perdita della muscolatura degli arti, dolori articolari diffusi con eventuali contratture articolari, prevalentemente localizzate a carico delle mani.
Questi elementi determinano un progressivo incremento della disabilità globale con successiva interferenza nelle comuni azioni della vita quotidiana.
E’ pertanto auspicabile intraprendere il più precocemente possibile, oltre ad un adeguato trattamento farmacologico, un approccio riabilitativo.
Qui di seguito sono riportati alcuni consigli circa il trattamento riabilitativo, che deve essere sempre considerato nell’approccio globale ai pazienti.

Il Fenomeno di Raynaud: come prevenirlo

È un segno presente in quasi tutti i pazienti che si manifesta prevalentemente con lo sbiancamento di mani e/o piedi. La prevenzione del fenomeno di Raynaud è di fondamentale importanza per evitare la comparsa di eventuali ulcere cutanee, che sono fonte di dolore per il paziente e spesso difficili da trattare.
Alcune strategie preventive da attuare nella vita quotidiana sono: evitare il fumo, le brusche variazioni della temperatura, non immergere le mani nell’acqua troppo fredda o troppo calda, non utilizzare scaldamani e/o scaldapiedi una volta che il fenomeno di Raynaud è in atto. E’ opportuno indossare sempre doppi guanti e cappello di protezione (meglio se di lana pesante) prima di esporsi alle temperature più basse (ad esempio prima di uscire di casa) e di proteggere la cute da traumi, ustioni o ferite.

La riabilitazione del volto

Il trattamento riabilitativo del viso riveste un’importanza fondamentale. Con la progressione della malattia si può infatti andare incontro a modificazioni nell’espressività della persona con peggioramento della qualità della vita, per cui è fondamentale attuare precocemente un programma educativo.

Sono di seguito riportate tre tecniche disponibili:
1)    Sfioramento: applicare al viso e al collo una crema elasticizzante da spalmare con le mani aperte. Il contatto, effettuato con tutta la mano che appoggia sulla cute, deve essere sempre massimo, mentre la pressione da esercitare è minima.
2)    Scollamento connettivale: sollevare la cute del volto con i polpastrelli del pollice e del dito indice al fine di ottenere lo scollamento del tessuto connettivo.
3)    Mimica facciale: serie di esercizi volti a simulare espressioni del viso per potenziarne la muscolatura. Alcuni esempi sono: arricciare il naso, corrugare la fronte, sollevare il sopracciglio, gonfiare le guance, mostrare denti e gengive.

La corretta igiene orale

E’ consigliabile utilizzare spazzolini con setole morbide o, meglio ancora, elettrici e completare l’igiene orale con l’impiego del filo interdentale. Sono da preferire i dentifrici con alto contenuto di fluoro e, in caso di processi infiammatori concomitanti, come ad esempio gengiviti o parodontiti, impiegare colluttori a base di clorexidina 0.12% senza alcool. Fondamentale eseguire una regolare igiene orale oltre a visite in ambiente odontoiatrico a cadenza semestrale.

La riabilitazione motoria

Nella naturale evoluzione della sclerosi sistemica possono comparire rigidità articolari diffuse, spesso dolorose, con conseguenti alterazioni funzionali anche gravi.
È pertanto fondamentale intraprendere un approccio riabilitativo multidisciplinare con sedute di fisioterapia a carico della colonna vertebrale e dei quattro arti; importanti sono inoltre gli esercizi da effettuare a carico di mani e polsi, di efficacia maggiore se ripetuti più volte al giorno, al fine di prevenire la comparsa di contratture articolari.
È fondamentale ricordare che tutti questi esercizi devono essere adattati alle necessità del singolo paziente ed effettuati da personale specializzato in ambiente idoneo.
Nelle fasi più avanzate di malattia, specie se presenti danni articolari irreversibili, si deve considerare il possibile impiego di ausili, ortesi o splints.

Si ricorda inoltre l’importanza che ogni paziente segua un programma personalizzato di attività fisica, con l’obiettivo di mantenere il trofismo muscolare, le articolazioni flessibili e contemporaneamente ridurre il senso di rigidità generalizzato.
Sempre più diffuse sono le strategie di medicina complementare: tra di esse Yoga e T’ai Chi ne sono esempi peculiari.

Come comportarsi durante i pasti

I disturbi della deglutizione, riferiti dai pazienti come sensazione di scarsa progressione del cibo, dolore o bruciore a livello dello stomaco o calo dell’appetito, sono sintomi molto frequentemente presenti nella sclerosi sistemica.
A tal proposito vengono riportati dei consigli per un adeguato comportamento durante i pasti: mangiare lentamente, mettere in bocca piccole quantità di cibo, masticare a lungo, prediligere alimenti di consistenza morbida. Se si avverte la sensazione di non progressione del cibo, è consigliabile alzarsi e camminare; durante e subito dopo i pasti non assumere la posizione semisdraiata né coricarsi, ma piuttosto mantenere busto e capo eretti. È inoltre auspicabile ingerire abbondanti quantità di liquidi durante i pasti per migliorare la progressione del cibo.

Altri suggerimenti utili per la vita quotidiana

E’ importante alternare il più possibile le varie posizioni del corpo durante la giornata.
Utile risulta il plantare con calzature morbide, su misura e dotate di allacciature semplici; si ricorda inoltre l’impiego del calzascarpe.
Si raccomanda di non indossare indumenti stretti e di sostituire, se possibile, i bottoni con il velcro; per le donne possono essere utilizzati reggiseni con allacciature anteriori.
Nei casi più avanzati di malattia, è utile aumentare il diametro degli oggetti per facilitarne la presa: sono ad esempio disponibili in commercio posate con manico ergonomico provvisto di un incavo o ausili ergonomici per l’apertura delle bottiglie. Per quanto riguarda l’igiene personale, qualora vi siano difficoltà nelle attività quotidiane, possono essere impiegati spugne o pettini con il manico lungo e curvo oltre a spazzolini per denti, rasoi o limette per unghie ingranditi nella presa.
Si ricorda inoltre l’importanza di modificare l’ambiente in cui si vive sulla base delle proprie esigenze, anche legate alla malattia. In cucina è necessario disporre tutto il necessario a portata di mano con maniglie ed utensili adattati per favorire una buona presa; in bagno può rivelarsi utile impiegare oggetti quali maniglioni, seggiolini e tappetini anti-scivolo per facilitare i movimenti e al tempo stesso preservare la persona da eventuali incidenti domestici.

In conclusione nei soggetti affetti da sclerosi sistemica il trattamento riabilitativo, oltre alla terapia farmacologica, è di fondamentale importanza e va intrapreso il più precocemente possibile con l’aiuto di personale specializzato per garantire una migliore qualità della vita globale dei pazienti.

LA SINDROME DI SJÖGREN: UNO SPETTRO DI MALATTIA E DI SINTOMI CHE NON SI LIMITA A ‘OCCHI SECCHI’ E ‘BOCCA SECCA’.

Wed, 07 Jan 2015 16:11:00 GMT

A cura di Claudio Vitali
Consulente Reumatologo, Istituto San Giuseppe, Anzano del Parco,
Como e Casa di Cura di Lecco, Lecco.

Definizione della sindrome di Sjögren

La sindrome di Sjögren deve il suo nome al suo scopritore Henrik Sjögren, un oculista svedese che risiedeva e lavorava a Copenaghen, che la descrisse per la prima volta nel 1933. Egli osservò che una parte consistente di pazienti con artrite reumatoide lamentava secchezza degli occhi e della bocca. Notò anche che questi pazienti mostravano una riduzione della produzione sia di lacrime, che di saliva. Nei decenni successivi in realtà furono individuate due differenti forme della sindrome: una variante primaria, che si presenta da sola, e una forma secondaria che si presenta in associazione con altre malattie autoimmuni sistemiche, come appunto l’artrite reumatoide, ma anche il lupus eritematoso sistemico e la sclerosi sistemica.

Le malattie autoimmuni sono condizioni morbose nelle quali il nostro sistema immune, che normalmente ci difende da agenti esterni all’organismo (ad esempio batteri o virus), reagisce invece contro componenti propri dello stesso (in genere molecole contenute nelle cellule che costituiscono i vari organi e apparati del corpo umano). Classicamente le malattie autoimmuni si distinguono in organo-specifiche, nelle quali la reazione immunitaria è rivolta verso costituenti di un singolo organo (esempio la tiroidite autoimmune, ove l’organo bersaglio è la tiroide), e sistemiche, nelle quali l’attacco del sistema immunitario, e il conseguente coinvolgimento clinico, è esteso a interessare vari organi e apparati, come ad esempio il polmone, il rene, il sistema nervoso.Un esempio tipico, e spesso citato, di una malattia autoimmune sistemica è rappresentato dal lupus eritematoso sistemico.

La presenza nel siero di anticorpi contro costituenti cellulari (in particolare proteine nucleari e acidi nucleici) contraddistingue le malattie autoimmuni sistemiche, mentre la presenza di anticorpi contro i costituenti di un solo organo (ad esempio gli anticorpi anti-tireoglobulina) è caratteristica delle forme organo-specifiche (in questo caso la tiroidite autoimmune).

La sindrome di Sjögren è malattia auto immune sistemica

La sindrome di Sjögren ha le caratteristiche della malattia autoimmune sistemica per tre motivi fondamentali. Il primo è che un’aggressione autoimmunitaria si manifesta verso le ghiandole esocrine (a secrezione esterna), che sono principalmente le ghiandole salivari e lacrimali, ma anche verso le ghiandole dello stomaco, delle vie respiratorie, le ghiandole sudoripare e quelle dell’apparato genitale femminile. Per tale motivo è stata proposta per la sindrome di Sjögren la definizione di esocrinopatia autoimmune. Il secondo motivo è che in questa malattia sono presenti anticorpi rivolti contro costituenti intra-cellulari, come in tutte le altre malattie della stessa famiglia. Gli autoanticorpi più specifici della sindrome di Sjögren sono gli anticorpi anti-Ro(SSA) e anti-La(SSB). Infine il terzo motivo può essere individuato nel fatto che un’aggressione autoimmunitaria è spesso presente anche nei confronti di molti organi interni, come rene, polmone, sistema nervoso. Ciò rende ragione dell’aggettivo ‘sistemica’ che è associato all’aggettivo autoimmune i per le malattie del gruppo e quindi anche per la sindrome di Sjögren.

La sindrome di Sjögren è una malattia di prevalente interesse reumatologico

Il reumatologo è lo specialista competente sulle malattie autoimmuni sistemiche. Tale competenza deriva dal fatto che questi malati presentano con altissima frequenza sintomi dolorosi a carico di articolazioni e dei muscoli, e quindi fanno spesso riferimento dal reumatologo. Anche la presenza nel sangue del fattore reumatoide, come avviene nel 60-80% dei pazienti con sindrome di Sjögren, induce il paziente o il suo medico a individuare nel reumatologo il terminale specialistico più appropriato.

Altri specialisti in realtà possono venire per primi a contatto con questi pazienti e sono in grado di diagnosticare la malattia. Ciò dipende molto dalla sintomatologia che predomina soprattutto all’inizio della malattia. Il paziente può venire a contatto con l’oftalmologo, se il sintomo principale è la secchezza dell’occhio, oppure con lo stomatologo, se è invece la secchezza della bocca, oppure col ginecologo se è presente un’anomala secchezza vaginale. Resta il fatto, che una volta sospettata e poi confermata la diagnosi, è il reumatologo che rappresenta il principale riferimento per questi pazienti, anche se il corretto trattamento della malattia non può prescindere dal contributo degli altri specialisti, che devono essere coinvolti, per le loro specifiche competenze, in una gestione multi-disciplinare.

Prevalenza della sindrome di Sjögren

La sindrome colpisce in larga prevalenza le donne (9-10 volte più degli uomini), ed esordisce di solito in un’età compresa fra i 45 e i 60 anni. La frequenza della malattia nelle donne bianche di età adulta è stata stimata essere intorno allo 0,4-0,6%.

La sindrome di Sjögren non è una malattia ereditaria, come ad esempio l’emofilia o l’anemia mediterranea. Quello che ereditano i discendenti dei malati è una predisposizione a sviluppare, nel corso della loro vita, malattie autoimmuni in senso lato (sistemiche e organo-specifiche). In termini statistici la possibilità che i figli di malati con malattie autoimmuni possano sviluppare altre malattie autoimmuni non è prevedibile sulla base delle leggi della genetica, ma è comunque superiore alla possibilità che hanno i figli di soggetti sani di avere lo stesso tipo di malattie. Questo è il motivo per cui spesso si trovano più membri di una stessa famiglia affetti da diversi tipi di malattia autoimmune. Ad esempio una madre con lupus può avere una cugina con la sindrome di Sjögren e dare alla luce tre figli sani e un figlio affetto da tiroidite autoimmune).

Manifestazioni cliniche della sindrome di Sjögren

I sintomi di esordio sono nella stragrande maggioranza dei casi quelli di occhio secco e bocca secca. L’occhio si arrossa frequentemente, può dare prurito o la sensazione di avere un corpo estraneo sulla sua superficie (descritta dal paziente come sensazione di sabbia negli occhi). I sintomi si accentuano col clima secco e ventoso ed anche in ambienti con aria condizionata. Talora può essere presente intolleranza alla luce (fotofobia). L’aspetto dell’occhio è quello tipico di una congiuntivite, e spetta all’oftalmologo stabilire se essa è dipendente da una scarsità di lacrime.

La sensazione di bocca secca si manifesta particolarmente durante la notte o i pasti e induce il paziente a bere spesso un sorso d’acqua per alleviarla. Spesso la lingua si arrossa ed è presente una sensazione di bruciore della stessa. Un’infezione da miceti (funghi) contribuisce spesso ad aggravare la situazione. I denti si cariano con maggiore frequenza e rapidità tanto che il paziente è costretto a ricorrere spesso al dentista.

Un’altra manifestazione tipica della malattia, che può essere presente all’esordio della stessa, è la tumefazione delle parotidi che simula una parotite infettiva. Colpisce entrambi i lati e tende talora a cronicizzarsi.

Altre manifestazioni, che spesso sono presenti fin dall’esordio della malattia, sono l’abnorme stanchezza che costringe il paziente a rinunciare talora a condurre una vita lavorativa o familiare normale, i dolori articolari, i dolori muscolari, più raramente il fenomeno di Raynaud (la parte finale delle dita di mani e piedi che diventa pallida dopo esposizione al freddo).

Diagnosi di sindrome di Sjögren

L’iter diagnostico per un paziente con sospetta sindrome di Sjögren prevede appunto un approccio multidisciplinare che coinvolge vari specialisti. L’oftalmologo deve eseguire dei test che confermano la scarsità di lacrime (test di Schirmer), la conseguente alterazione del film lacrimale (Break Up Time), la presenza di un danno superficiale della congiuntiva o della cornea (test al rosa Bengala, o verde di lissamina, o alla fluoresceina).

Occorre poi avere la dimostrazione della ridotta secrezione salivare, che si ottiene mediante raccolta quantitativa della saliva o con una scintigrafia salivare.

La diagnosi si basa però soprattutto sulla dimostrazione di un’infiltrazione di cellule infiammatorie nelle ghiandole salivari. Questa dimostrazione è resa possibile dall’analisi al microscopio di un frammento di ghiandola salivare minore, ottenuto mediante biopsia dal labbro inferiore. Si tratta di una tecnica di facile esecuzione e di solito ben tollerata dai pazienti.

Naturalmente è di estrema importanza la ricerca nel siero degli autoanticorpi, come il fattore reumatoide, gli anticorpi antinucleo, ed in particolare quelli, che come detto, sono considerati più tipici della malattia (antiRo/SSA, e antiLa/SSB). Infine il rilievo nel siero di una riduzione del livello dei fattori complementari (C3 o più frequentemente il C4) e la presenza di crioglobuline (proteine che precipitano nella provetta di siero posta in frigorifero) è di non raro riscontro, e si associa alle manifestazioni sistemiche più gravi della malattia

Gli altri apparati ghiandolari possono essere colpiti, anche se più raramente, in corso di malattia. Il paziente può avere una riduzione del sudore per compromissione delle ghiandole sudoripare, o una secchezza, sempre per mancanza di secrezioni, della trachea e grossi bronchi, con tosse secca e stizzosa. Infine le pazienti possono manifestare riduzione delle secrezioni delle ghiandole dell’apparato genitale femminile esterno, con dolore durante i rapporti sessuali e frequenti vaginiti per sovrapposizione di infezioni fungine.

Frequentemente presenti sono i sintomi dolorosi a carico di articolazioni e muscoli, dei quali il paziente si lamenta molto anche perché che lo costringono a una ridotta attività fisica e ad assumere analgesici. Altre manifestazioni sistemiche rilevanti, ma più rare, sono il fenomeno di Raynaud e la vasculite cutanea. Quest’ultima di solito si presenta sotto forma di piccole emorragie della pelle (petecchie), che si manifestano di solito in ondate successive e in grande numero (porpora) a interessare la superficie degli arti, di solito le gambe. La porpora si associa costantemente al riscontro di bassi livelli di complemento e alla presenza crioglobuline. Le stesse alterazioni sierologiche e la porpora sono anche associate ad altre manifestazioni sistemiche più rare come la nefrite o le neuriti periferiche. Va segnalata, anche se abbastanza rara, la possibilità di sviluppo di una polmonite interstiziale che, se non attentamente curata, può portare a fibrosi polmonare e insufficienza respiratoria.

Prognosi della sindrome di Sjögren

Occorre dire innanzi tutto che l’aspettativa di vita dei pazienti con sindrome di Sjögren non è differente da quella della popolazione generale esente dalla malattia. L’unico fattore che può influenzare la durata della vita in questi pazienti è la possibile insorgenza di malattie linfoproliferative, in particolare linfomi. Linfomi si sviluppano nel 3-5% di questi pazienti (e statisticamente con una prevalenza circa 20 volte superiore che nella popolazione generale. Sono di solito linfomi a basso grado di malignità e quindi con una prognosi relativamente benigna. Sono stati identificati i fattori di rischio per lo sviluppo di linfoma nei pazienti con sindrome di Sjögren. I linfomi insorgono in particolare nei pazienti con porpora, bassi livelli di complemento e crioglobuline circolanti, tumefazione persistente delle parotidi, ridotto numero di linfociti nel sangue periferico (linfopenia). Quindi una particolare attenzione va rivolta al monitoraggio dei pazienti che presentano queste manifestazioni cliniche e queste alterazioni negli esami di laboratorio.

Anche se in genere non accorcia la vita, la malattia comunque compromette notevolmente lo stato di salute, e di conseguenza la qualità di vita dei pazienti. La stanchezza è spesso invalidante, come lo sono altresì le manifestazioni oculari e orali della malattia, la sintomatologia dolorosa articolare e muscolare, le neuriti periferiche e le altre, sebbene più rare, manifestazioni sistemiche. Alcuni studi hanno dimostrato che la qualità di vita in questi pazienti è compromessa almeno quanto quella dei pazienti con artrite reumatoide.

Terapia della sindrome di Sjögren

Nei pazienti con una forma caratterizzata dalle sole manifestazioni ghiandolari (salivari e lacrimali), la terapia si limita alla somministrazione di preparati sostituenti le lacrime e la saliva, e al controllo periodico da parte dell’oftalmologo e dello stomatologo dell’andamento dei sintomi e dell’insorgenza di eventuali complicazioni a carico dell’occhio e della cavità orale. Il dentista è anch’esso chiamato alla periodica revisione della situazione dentaria e delle carie eventualmente insorte. Quando è presente una residua secrezione di saliva, si possono somministrare farmaci (ad esempio la pilocarpina) in grado di stimolare e aumentare la sua secrezione.

Spetta invece al reumatologo impostare il trattamento delle manifestazioni sistemiche della malattia, mediante l’uso isolato o combinato di farmaci anti-infiammatori (incluso i cortisonici), immunosoppressori, immunomodulatori. Questi ultimi, insieme ai più recenti farmaci biologici, devono essere riservati naturalmente ai pazienti con le più gravi manifestazioni sistemiche, e somministrati sotto attenta sorveglianza medica. Spetta infine all’ematologo il trattamento delle forme di linfoma eventualmente insorte nel decorso della malattia.

Sindrome di Sjögren associata a sclerosi sistemica

Di solito nei pazienti con altre malattie autoimmuni sistemiche i sintomi e i segni di una sindrome di Sjögren si manifestano dopo mesi o anni dall’insorgenza della malattia principale. Questo non toglie

Che in un paziente in cui primitivamente si è posta la diagnosi di sindrome di Sjögren sia sempre necessario indagare approfonditamente la storia clinica e la sintomatologia del paziente per capire se ci troviamo di fronte ad una forma primaria (cioè la sindrome è presente da sola), o secondaria (cioè una forma associata ad altre malattie autoimmuni sistemiche. Come detto, le malattie autoimmuni sistemiche che si possono associare o precedere una sindrome di Sjögren sono principalmente l’artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico e la sclerosi sistemica.

Nel caso della sclerosi sistemica è necessario fare una distinzione. La variante diffusa della sclerosi sistemica si può associare a secchezza oculare e orale, ma tali sintomi sono essenzialmente dovuti alla evoluzione fibrotica delle corrispondenti ghiandole, nell’ambito del processo di fibrosi progressiva che, in questi pazienti, oltre che la pelle può compromettere altri organi. Se si esegue la biopsia delle ghiandole salivari in questo sottogruppo di pazienti, non si trovano cellule infiammatorie ad infiltrare le ghiandole, ma solo tessuto fibrotico.

Un problema completamente diverso riguarda invece i pazienti con la variante limitata della sindrome, ove, alla presenza di una sintomatologia di secchezza oculare e salivare, si associa il riscontro nella biopsia salivare di infiltrati infiammatori nelle ghiandole del tutti simili a quelli che si possono ritrovare nella sindrome di Sjögren primaria. In questi pazienti si può avere la coesistenza di sintomi imputabili alla sindrome di Sjögren (in particolare la secchezza oculare, orale, ma anche la secchezza cutanea e vaginale), con i sintomi caratteristici della variante limitata della sclerosi sistemica, come il Raynaud, le ulcere digitali, l’ipertensione polmonare, la sclerosi cutanea limitata appunto alle estremità degli arti e al volto. Non raro è il riscontro contemporaneo degli autoanticorpi ‘markers’ delle due malattie cioè gli anticorpi anti-SSA(Ro) per la sindrome di Sjögren e gli anticorpi anti-centromero, tipici appunto della variante limitata della sclerosi sistemica. Naturalmente anche il trattamento di questi pazienti è una combinazione dei trattamenti usati per le due malattie prese singolarmente.

La sclerosi sistemica e l’ipertensione polmonare

Thu, 12 Jun 2014 16:22:00 GMT

Claudio Corallo, Antonio Montella, Chiara Chirico, Nicola Giordano
Dipartimento di Scienze Mediche-Chirurgiche e Neuroscienze dell’Università di Siena

La sclerosi sistemica (sclerodermia, SSc) appartiene alla grande famiglia delle malattie del tessuto connettivo ed è caratterizzata da alterazioni vascolari e da indurimento della cute e di alcuni organi interni. Oggi si usa dividere la SSc in due sottotipi: la SSc limitata (lSSc) e la SSc diffusa (dSSc), in base all’estensione dell’interessamento cutaneo: esso è appunto circoscritto ( volto, braccia distalmente al gomito, mani, e gambe distalmente al ginocchio) nella forma limitata e più esteso (tutte le sedi già indicate, ma anche torace, addome e al di sopra del gomito e del ginocchio ) nella forma diffusa. In ambedue le forme, il sistema circolatorio e respiratorio risultano coinvolti e, in alcuni casi, si sviluppa il quadro della cosiddetta “ ipertensione polmonare ”. Questa condizione è descritta, da un punto di vista emodinamico, come rialzo della pressione nell’arteria polmonare, che è considerata patologica quando eguaglia o supera i 25 mmHg (millimetri di mercurio). Al di là delle definizioni, cerchiamo di capire cosa succede. Prima di tutto, consideriamo che ci troviamo nel piccolo circolo, detto anche circolo polmonare, ovvero quel sistema di vasi che portano il sangue dal ventricolo destro del cuore ai polmoni, ove il sangue viene ossigenato per essere poi essere immesso nel circolo sistemico, una volta tornato al cuore sinistro. Il circolo polmonare, o piccolo circolo, lavora a pressioni molto basse, in media intorno a 15 mmHg (millimetri di mercurio): pertanto il ventricolo destro è abituato a pompare sangue verso vasi a bassa resistenza. Qualunque condizione in grado di modificare questo delicato equilibrio determina un incremento dello sforzo del cuore che, in un primo tempo, aumenta di dimensioni per cercare di far fronte alla maggiore resistenza e che, in un secondo momento, si sfianca (dilata), perdendo progressivamente la possibilità di inviare il sangue ai polmoni per l’ossigenazione. Se consideriamo le due forme di SSc, diffusa e la limitata, dobbiamo subito chiarire che lo stato di ipertensione polmonare origina da due processi patologici diversi. Nella forma diffusa, il rialzo della pressione polmonare è in genere legato ad un difetto di scambio dei gas al livello dei polmoni: in questo caso, si parla di ipertensione polmonare da pneumopatia . Questa condizione patologica deve essere “curata” , “curando il polmone”, al fine di migliorare la capacità di scambio dei gas a livello alveolare. Nella SSc limitata, la situazione è molto diversa : infatti, lo stato di ipertensione polmonare, nella maggior parte dei casi, è determinato da una vera e propria malattia del vaso che prende il nome di ipertensione arteriosa polmonare. Essa è caratterizzata da un rimodellamento della struttura delle piccole arterie del circolo polmonare (che – ripetiamo – hanno il compito di veicolare il sangue al polmone al fine di consentirne l’ossigenazione): ne deriva che, così come nella ipertensione da pneumopatia (tipica della dSSc), anche nella ipertensione arteriosa polmonare (tipica della lSSc), il cuore destro si trova a incrementare il proprio sforzo, cresce di dimensioni e , infine, si sfianca perdendo progressivamente la propria capacità di pompare il sangue nei polmoni. Tuttavia, anche se il risultato è lo stesso, va sottolineato che , a differenza della ipertensione polmonare da pneumopatia (dSSc), l’ ipertensione arteriosa polmonare ( lSSc) ha un’evoluzione molto rapida se non riconosciuta e trattata adeguatamente. Per questa condizione patologica, il trattamento farmacologico è mirato al vaso sanguino (arteriole polmonari), perché è lì che nasce la malattia. Benché l’ ipertensione arteriosa polmonare sia stata descritta nei primi dell’ottocento, la prima terapia efficace ci è giunta solo nel 1997, poiché non si riusciva a capire quale fosse il meccanismo che determina il restringimento delle arteriole del circolo polmonare. Premesso che ancora oggi l’esatto e complesso meccanismo patogenetico non è stato completamente chiarito, di sicuro sappiamo che esiste un evento scatenante, a sua volta favorito da una predisposizione genetica. Negli ultimi anni è stato dimostrato che, nella SSc limitata, le arteriole polmonari mostrano un’anomala espressione dei recettori per una proteina, chiamata Endotelina-1, che viene secreta dalle endoteliali (esse costituiscono il rivestimento più interno dei vasi sanguigni). L’Endotelina 1 ha la capacità di costringere i vasi sanguigni, partecipando attivamente al mantenimento di un regolare flusso di sangue. L’Endotelina 1 , per agire sulla parete dei vasi e determinare la vasocostrizione, si deve legare a specifici recettori, altre proteine poste a livello delle cellule endoteliali. E’ stato dimostrato che i pazienti che sviluppano l’ ipertensione arteriosa polmonare hanno altissimi livelli di Endotelina-1 nel sangue e un’espressione alterata dei recettori dell’Endotelina 1 nei vasi. Questa condizione determina una forte vasocostrizione e l’attivazione e la proliferazione di alcune cellule (in particolare, le cellule muscolari lisce) che compongono il vaso. Tutto ciò conduce alla progressiva riduzione del calibro delle arteriole, all’aumento delle resistenze e allo scompenso cardiaco. L’identificazione di questo meccanismo ha consentito di sviluppare terapie specifiche, già codificate ed in commercio, che tendono ad ostacolare l’attività dell’Endotelina 1 e quindi a limitare fortemente la progressione dell ’ipertensione arteriosa polmonare . Ricordiamo infine che l’ ipertensione arteriosa polmonare è una patologia subdola: essa, in genere, dà segno di sé al momento in cui il danno al cuore è già avanzato, pertanto la terapia serve in tal caso solo a stabilizzarlo. Fortunatamente, oggi sappiamo che esistono segni strumentali molto precoci che possono indicare l’arrivo della malattia. Le più recenti line guida internazionali indicano che il paziente affetto da SSc deve sottoporsi a un’indagine ecocardiografica almeno una volta all’anno, indipendentemente dalla presenza di sintomi legati alla difficoltà respiratoria. Il cardiologo, grazie all’uso dell’ecocardiografo, può studiare il movimento del sangue nel cuore destro e identificare un processo definito “rigurgito tricuspidalico”. Grazie a questo segno, si può identificare “precocemente” la presenza di uno stato di “ipertensione polmonare”, anche iniziale. L’esecuzione delle prove di funzionalità respiratoria e di altre indagini strumentali, quali la TC torace, consentiranno di fare una diagnosi di ipertensione polmonare e di stabilire se essa è secondaria a malattia del polmone ( ipertensione polmonare da pneumopatia) o è legata alle alterazioni delle arteriole polmonari ( ipertensione arteriosa polmonare). Queste indagini consentono di intervenire precocemente con farmaci idonei, quantomeno per rallentare significativamente l’affaticamento del cuore e consentire al paziente di mantenere una qualità di vita soddisfacente. Non possiamo non ricordare che un recente studio ha dimostrato che, a parità di trattamento, la sopravvivenza è legata al momento in cui viene identificata l’ ipertensione arteriosa polmonare . A otto anni, i pazienti trattati al momento del riconoscimento dei segni precoci, hanno una sopravvivenza superiore del 47% rispetto ai soggetti trattati al momento dell’insorgenza dei sintomi. L’ ipertensione arteriosa polmonare è una delle complicanze più importanti in corso di SSc e la sua precoce identificazione fa la differenza nell’evoluzione della malattia. Diventa pertanto indispensabile uno stretto programma di monitoraggio che vede nella consapevolezza del paziente e nella competenza del medico la miglior possibilità di successo.

Studio: gli anticorpi anti-cellule endoteliali (AECA) nella patogenesi della sclerosi sistemica

Thu, 12 Jun 2014 16:21:00 GMT

Claudio Corallo, Antonio Montella, Chiara Chirico, Nicola Giordano
Dipartimento di Scienze Mediche-Chirurgiche e Neuroscienze dell’Università di Siena

E’ ben noto che il primo sintomo che si manifesta nel 90-98% dei pazienti con Sclerodermia (SSc) è rappresentato dal Fenomeno di Raynaud (fR), tipico spasmo vascolare prevalente a livello delle dita delle mani e dei piedi, indotto dal freddo e da altri stimoli (ad esempio, stimoli emozionali). Esso si manifesta in uno spazio temporale variabile rispetto all’impegno cutaneo e viscerale; può precedere la comparsa della sclerosi cutanea di alcuni mesi, ma evidenziarsi anche molti anni prima. Proprio la presenza del fR indica il ruolo centrale svolto dal danno micro vascolare (cioè dei piccoli vasi) nella patogenesi della malattia. Sappiamo che questi vasi presentano alterazioni di forma e di funzione, e che vanno incontro a progressiva occlusione sino alla distruzione, con conseguente insorgenza di fenomeni ischemici e di ulcere. Sappiamo inoltre che nei tessuti si deposita collagene in quantità abnorme, e ciò conduce alla fibrosi. Ma non conosciamo ancora con certezza quali siano le cause e i meccanismi che sottendono a queste alterazioni. Da un punto di vista bioumorale, la malattia è caratterizzata dalla presenza di autoanticorpi, che, insieme con altri mediatori dell’immunità cellulare, contribuiscono all’induzione del danno endoteliale. Parliamo degli anticorpi anti-nucleari (ANA) e dei cosiddetti anticorpi anti-nucleo diretti contro antigeni nucleari estraibili (ENA), quali l’Scl-70 e l’anti-centromero. Recentemente, è stato dimostrato che in circa il 50% dei pazienti sclerodermici sono presenti nel sangue altri autoanticorpi, i cosiddetti anticorpi anti-cellule endoteliali (AECA), già riscontrati in altre malattie del connettivo quali il lupus eritematoso sistemico (LES) ed in alcune vasculiti, quali la malattia di Kawasaki. Sino a qualche anno fa non conoscevamo la reale dimensione degli AECA, soprattutto per le difficoltà tecniche nel loro dosaggio. Gli ultimi studi sembrano indicare che gli AECA siano espressione di un danno vasculitico precoce, e clinicamente più rilevante. Al fine di indagare meglio il significato degli AECA, abbiamo condotto uno studio in vitro , stimolando le cellule endoteliali di soggetti sani e i fibroblasti sclerodermici e di soggetti di controllo, con sieri sclerodermici contenenti AECA. Abbiamo dimostrato che gli AECA causano una elevata secrezione da parte delle cellule endoteliali sane di endotelina 1 (ET-1), potente vasocostrittore, che gioca un ruolo fondamentale nello sviluppo del danno microvascolare; infatti tanto i nuovi farmaci per l’ipertensione arteriosa polmonare e le ulcere digitali vanno ad antagonizzare proprio l’ET-1. Il nostro studio infine ha dimostrato che gli AECA, tramite l’intervento dell’ET-1, inducono l’abnorme proliferazione e differenziazione dei fibroblasti in senso pro-fibrotico. Riteniamo pertanto che le ricerche sugli AECA vadano approfondite tramite studi policentrici, sia in vivo che in vitro , per definirne con più sicurezza il ruolo patogenetico, e per motivare ulteriormente l’utilizzo fi farmaci immunosoppressori.

Sclerosi sistemica

Thu, 12 Jun 2014 16:20:00 GMT

Prof. Claudio Lunardi e Dr.ssa Elisa Tinazzi
Cattedra di Immunologia Clinica ed Allergologia
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona

La Sclerosi Sistemica (SSc) è una malattia autoimmune sistemica, appartenente al gruppo delle Connettiviti ad etiologia non ancora definita e caratterizzata da una patogenesi complessa in cui coesistono una vasculopatia con disfunzione e danno endoteliale, infiammazione con alterazioni della funzione immunitaria e fibrosi, ossia indurimento progressivo, della cute e degli organi interni.

La SSc è diffusa in tutto il mondo, può colpire soggetti di qualunque razza e presentarsi a qualsiasi età, pur dimostrando un picco di incidenza fra terza e sesta decade di vita con netta prevalenza per il sesso femminile (rapporto femmine/maschi variabile da 7:1-14:1). La SSc è una malattia rara e la prevalenza della malattia si attesta fra 50-300 casi annui/milione di abitanti nella popolazione generale (paria a 0,005-0,03%) con incidenza stimata intorno a circa 20 nuovi casi annui/milione di abitanti.

La SSc è una patologia a genesi multifattoriale, in cui fattori genetici ed ambientali concorrono all’innesco dell’insieme di alterazioni che portano a disfunzione endoteliale, disequilibrio dell’immunità umorale e cellulare e stato pro-fibrotico. Le tre componenti alla base della malattia (disfunzione endoteliale, disregolazione immunitaria e fibrosi) concorrono a determinare un microambiente in cui la presenza di citochine sieriche e l’attivazione delle cellule immunitarie con conseguente situazione infiammatoria portano ad una lesione del letto vascolare, con progressiva perdita di capillari e sofferenza tissutale secondaria all’ischemia, e infine alla fibrosi, ossia alla deposizione di proteine del collagene, che esita in progressivo ispessimento della cute e perdita della funzione degli organi interni. Da qui il nome della malattia che deriva dal greco e significa “pelle dura”.

Le manifestazioni cliniche della malattia sono sistemiche, anche se inizialmente il coinvolgimento più esteso e conclamato è rappresentato dalle manifestazioni cutanee sempre a genesi vascolare. Le manifestazioni cutanee si caratterizzano per la presenza del fenomeno di Raynaud, ossia di una situazione di vasospasmo del letto vascolare tissutale che porta a sofferenza ischemica del tessuto cutaneo, con edema cutaneo associato a limitazione funzionale e progressiva perdita dell’elasticità cutanea fino ad una situazione di cute dura, con aspetto “a colata di cera”. Importante manifestazione cutanea è rappresentata anche dalle ulcere cutanee, ossia da lesioni della cute e dei tessuti circostanti, favorite dalla sofferenza ischemica e dalla ridotta elasticità cutanea. Le ulcere cutanee sono estremamente dolorose, causano disabilità e grave compromissione della qualità di vita e possono complicarsi con infezione ossea e necrosi-gangrena che necessitano di interventi di amputazione della struttura muscolo-scheletrica (dita di mani o piedi, mano o arto inferiore).

Frequente un coinvolgimento del polmone, coinvolto nel 70-80% casi, con lesioni caratterizzate da una fibrosi polmonare a livello dell’interstizio che provoca una difficoltà di scambi respiratori, con sintomi clinici variabili da tosse secca alla dispnea, ossia difficoltà respiratoria inizialmente da sforzo e poi anche a riposo. Il tratto gastro-enterico, coinvolto nel 70-75% casi, causa una alterazione della peristalsi dovuta alla fibrosi viscerale e conseguente ipotonia, con conseguente difficoltà di alimentazione, per manifestazioni da reflusso gastro-esofageo, disfagia per solidi e progressivamente anche liquidi, malassorbimento dei nutrienti ed alterazione dell’alvo.

Più raro il coinvolgimento renale, estremamente pericoloso per il rischio di rapida evoluzione in perdita di funzione con necessità di ricorso a trattamento emodialitico e per l’elevato rischio di mortalità a breve termine.

È frequente anche un coinvolgimento cardiaco, con manifestazioni che si differenziano in ipertensione arteriosa polmonare e cardiopatia ischemica e/o aritmogena. Entrambe le complicanze cardiologiche sono estremamente invalidanti, perché compromettono gravemente la qualità di vita e perché si associano ad un rischio di mortalità elevato con una mediana di sopravvivenza dalla diagnosi di circa 3 aa per l’ipertensione polmonare.

A fronte di una malattia così aggressiva e pur con un’attività di ricerca sia nazionale che mondiale (in programma per Febbraio pv il 3 ^rd Systemic Sclerosis World Congress), ad oggi non è ancora chiaro il ruolo dei singoli mediatori (citochine, chemochine, cellule del sistema immunitario) nell’innesco e mantenimento della malattia e conseguentemente non è disponibile una terapia etiologica.

La terapia medica deve tener conto dell’eterogeneità delle manifestazioni cliniche, come pure della gravità e progressione delle stesse, e si avvale di farmaci attivi sulle manifestazioni principali della malattia, ossia danno vascolare, alterazioni immunologiche e fibrosi, con l’obiettivo di controllare i sintomi e rallentare la progressione della malattia.

In relazione alla gravità della malattia, alla compromissione della qualità di vita delle pazienti per il coinvolgimento d’organo e la progressiva perdita di funzione dello stesso, nonchè all’elevato rischio di mortalità è fondamentale un impegno costante nello studio dei meccanismi etiopatogenetici, che abbia lo scopo di migliorare la conoscenza della malattia ed il conseguente approccio terapeutico allo stesso. È inoltre importante uno sforzo continuo affinchè tutti i pazienti possano godere dei diritti ad un’assistenza adeguata, in termini di diagnosi precoce, follow-up e accesso ai servizi ed alle terapie, nonché alle agevolazioni economiche per tutti i presidi farmacologici e non, necessari per l’approccio ad ogni manifestazione clinica e al trattamento della malattia in toto, in modo da garantire la migliore assistenza possibile.

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Le vaccinazioni nella sclerosi sistemica e nelle altre malattie autoimmuni sistemiche

Fri, 06 Dec 2013 16:43:00 GMT

A cura di Dott. Claudio Vitali
Consulente Reumatologo Casa di Cura di Lecco, Lecco
Istituto ‘San Giuseppe’, Anzano del Parco, Como

Le vaccinazioni sono un fondamentale intervento di medicina preventiva. Esse si prefiggono di proteggere dal contagio con agenti infettivi potenzialmente pericolosi per la salute del singolo individuo e anche dell’intera comunità.
I l vaccino è un preparato costituito da proteine estranee all’organismo, provenienti da agenti infettivi (o parti di essi). Questi costituenti sono trattati in modo tale da non perdere le proprietà antigeniche, cioè la capacità di conferire un’immunità attiva al soggetto cui sono somministrati. L’immunità deriva dalla stimolazione, nel soggetto ricevente, alla produzione, da parte sistema immunitario, di anticorpi neutralizzanti il microrganismo in oggetto.
La definizione ‘vaccino’, ancora oggi utilizzata, fu proposto da Louis Pasteur a seguito degli studi di Edwuard Jenner , lo studioso che per primo aveva usato il virus del vaiolo benigno delle vacche (da qui appunto la denominazione ‘vaccino’) nella vaccinazione contro il vaiolo umano.
La distinzione tra i vari vaccini è legata alle metodiche di creazione, produzione e purificazione delle sostanze vaccinali. Si distinguono pertanto vaccini costituiti da microorganismi vivi ma attenuati (cioè manipolati per renderli meno virulenti), vaccini costituiti da tossine batteriche purificate, vaccini costituiti da subunità o frazioni di microrganismi, o da prodotti microbici.
Le indicazioni alla somministrazione dei vaccini ai soggetti affetti da sclerodermia, non sono distinguibili da quelle individuate per l’intera popolazione di malati con malattie autoimmuni sistemiche (che include quindi pazienti con artrite reumatoide, lupus, sindrome di Sjogren, miosite). In realtà l’opportunità di praticare vaccinazioni in questi malati è stata per molti anni oggetto di dibattito fra gli studiosi del settore. Si sono infatti succedute negli anni varie segnalazioni riguardanti la possibilità che una vaccinazione, determinando una stimolazione del sistema immunitario, fosse in grado di innescare o riattivare questo tipo di malattie, causate proprio da una anomala attività del sistema immune che acquisisce la capacità di produrre anticorpi rivolti contro costituenti propri dell’organismo umano (autoanticorpi). In realtà studi più estesi e sistematici (e non limitati a osservazioni di singoli casi) non sono riusciti a confermare questa ipotesi, dimostrando che, l’insorgenza delle malattie autoimmuni sistemiche, o la loro riacutizzazione, a seguito di vaccinazione, è un evento raro e senza sicuro nesso di casualità con la somministrazione del vaccino.
Nel 2010 un comitato di esperti sotto l’egida dell’EULAR (European League Against Rheumatism = Lega Europea contro il Reumatismo) ha redatto delle raccomandazioni riguardanti proprio l’utilizzo dei vaccini in pazienti affetti da malattie autoimmuni sistemiche come la sclerodermia. Queste raccomandazioni derivano dalle evidenze scientifiche in questo specifico settore di ricerca, analizzate e filtrate dallo stesso comitato di esperti.
Nella sostanza queste raccomandazioni puntualizzano alcuni accorgimenti da porre in atto quando si somministra un vaccino a questo tipo di pazienti , in particolare a quelli che assumono farmaci capaci di modulare l’attività del sistema immune.
Una prima raccomandazione indica come sia più opportuno somministrare i vaccini nei pazienti con malattia in fase di stabilità, mentre conviene evitarli, per quanto possibile, quando la malattia è in una fase di riacutizzazione o di peggioramento.
Per quanto riguarda le terapie con farmaci biologici, il comitato di esperti sottolinea come non esista una controindicazione all’uso di vaccini in corso di tali terapie, con l’eccezione dei farmaci biologici che riducono il numero dei B linfociti (farmaci anti-B linfocitari), in quanto essi sono in grado di inibire la capacità immunizzante dei vaccini stessi e quindi rendere inefficace la vaccinazione.
Un’altra raccomandazione riguarda l’inopportunità di usare vaccini costituiti da microorganismi vivi attenuati in pazienti che assumono terapie immunosoppressive. Questo in virtù del rischio che tali germi, anche se meno virulenti, possano dare un’infezione, sfruttando la minore capacità di risposta del sistema immune indotta dalla terapia .
Un’importante raccomandazione riguarda la vaccinazione anti-influenzale. Essa è assolutamente indicata, fatte salve le raccomandazioni precedenti sullo stato di malattia e sulle terapie in atto, in pazienti affetti da malattie autoimmuni sistemiche. Questi pazienti hanno di fatto un più elevato rischio di sviluppare infezioni polmonari, che – com’è noto – complicano sovente il decorso dell’influenza. Con le stesse motivazioni d’incremento del rischio infettivo, gli esperti considerano opportuna in questi pazienti la vaccinazione anti-pneumococcica e la vaccinazione contro il virus dell’Herpex zoster (agente infettivo causante il cosiddetto ‘fuoco di Sant’Antonio’).
Altri tipi di vaccini sono consigliati in particolari sottogruppi di pazienti, come il vaccino anti-meningococcico (causa della meningite batterica) nei pazienti ai quali è stata tolta la milza, e il vaccino contro il papilloma-virus nelle sole giovani donne affette da lupus, dato il maggior rischio, che esse sembrano avere, di sviluppare il tumore del collo uterino dopo aver contratto l’infezione con questo virus.
Per quanto riguarda le vaccinazioni contro i virus dell’epatite di tipo A e B, esse devono essere riservate a soggetti a rischio di contrarre questo tipo d’infezioni (soggetti che esercitano professioni sanitarie, soggetti a rischio di contatto con persone infette, soggetti che intraprendono viaggi dove tali virus sono particolarmente diffusi). Altre vaccinazioni che classicamente sono praticate in caso di viaggi in regioni ad alta incidenza di particolari malattie, hanno le stesse indicazioni suggerite per le persone sane, con l’esclusione, come prima accennato, dei vaccini costituiti da microorganismi attenuati in pazienti che seguono terapia immunosoppressiva.

In conclusione , molte delle vaccinazioni che comunemente sono effettuate nei soggetti sani possono essere praticate anche nei pazienti affetti da sclerosi sistemica o dalle altre malattie autoimmuni sistemiche. Anzi alcune vaccinazioni sono particolarmente indicate in questi malati alla luce di una maggior rischio infettivo. Particolare attenzione deve essere posta nella scelta del momento più opportuno per praticare la vaccinazione nel decorso della malattia, e alla concomitanza di terapie in grado di influenzare la risposta immune, e quindi di inibire l’acquisizione dell’immunità indotta dal vaccino.

Interessamento parenchimale polmonare in corso di sclerodermia

Fri, 06 Dec 2013 16:38:00 GMT

Antonella Caminati , Sergio Harari
U.O. di Pneumologia e UTIR, Servizio di Emodinamica e Fisiopatologia Respiratoria,
Ospedale San Giuseppe – MultiMedica

Il coinvolgimento polmonare in corso di sclerodermia rappresenta una complicanza frequente (circa il 90% dei pazienti sviluppa un interessamento polmonare nel corso della malattia) e grave che incide in modo significativo sulla sopravvivenza dei pazienti (l’interessamento polmonare è responsabile di circa il 50% dei decessi); esso può rappresentare l’esordio della malattia, quando le manifestazioni cutanee e sierologiche sono ancora modeste o sfumate o manifestarsi nel corso della malattia, a diagnosi già accertata. Possono essere coinvolti il parenchima polmonare, la componente vascolare con sviluppo di ipertensione polmonare od entrambe le componenti contemporaneamente. Nell’interessamento parenchimale aumenta la presenza di tessuto connettivo a livello polmonare e questo determina un “irrigidimento” dell’organo con conseguente maggiore sforzo nella respirazione avvertita dal paziente come affanno; a livello microscopico si osserva un ispessimento della membrana alveolo-capillare, la struttura deputata allo scambio gassoso con conseguente difficoltà nel processo di ossigenazione del sangue e di eliminazione della CO2, prodotta dal metabolismo cellulare. I meccanismi che portano al danno parenchimale polmonare sono complessi e ancora non completamente conosciuti; sicuramente entrano in gioco un’anomala attivazione del sistema immunitario ed una reazione infiammatoria che portano ad una successiva “cicatrizzazione” polmonare. La radiografia del torace è a tutt’oggi un esame di primo livello che può evidenziare la presenza di un quadro interstiziale anche se è poco sensibile (e quindi può non mostrare un interessamento modesto ed iniziale). E’ quindi indispensabile, nel sospetto clinico di interessamento parenchimale polmonare (presenza di tosse secca e mancanza di respiro durante gli sforzi o presenza all’esame obiettivo del torace di rantoli crepitanti) un approfondimento con una TAC ad alta risoluzione del torace (HRCT). L’HRCT del torace mostrerà un quadro di fibrosi polmonare identico alla fibrosi polmonare idiopatica, con aspetto a “favo d’ape” prevalentemente sub-pleurico e basale o, più frequentemente, con aspetti tipo polmonite interstiziale non specifica (NSIP) dove prevale l’aspetto reticolare ed a vetro smerigliato. Aspetti extrapolmonari come il riscontro di dilatazione esofagea possono essere di aiuto per diagnosticare un interessamento polmonare in corso di sclerodermia. L’HRCT del torace è molto sensibile nell’evidenziare la presenza di interessamento parenchimale polmonare anche molto iniziale. A questo punto è importante attribuire un significato alle alterazioni osservate: sono, queste alterazioni, clinicamente rilevanti? Per rispondere a questa domanda è importante associare alle immagini HRCT le prove di funzionalità respiratorie ed i test da sforzo.

La letteratura scientifica suggerisce con sempre maggior forza il valore diagnostico e prognostico dei test di funzionalità respiratoria nelle patologie polmonari interstiziali in genere e anche nell’interessamento polmonare in corso di sclerodermia. I test di funzionalità respiratoria sono test che misurano i volumi polmonari statici e dinamici e la diffusione del CO (DLCO); misurano la capacità dei polmoni di mobilizzare volumi d’aria e di scambiare i gas respiratori (ossigeno e anidride carbonica). Nella sclerodermia, come nella maggior parte delle malattie interstiziali, vi sono alcuni parametri a cui viene attribuita maggiore attenzione nel definire la gravità dell’interessamento polmonare e la progressione nel tempo. La capacità vitale forzata (FVC) e la DLCO sono i parametri che vengono utilizzati maggiormente per valutare la gravità dell’interessamento parenchimale polmonare e la sua progressione. La DLCO è il primo parametro ad alterarsi nell’interessamento parenchimale iniziale, quando i volumi polmonari possono essere ancora normali. Un’alterazione della DLCO si può evidenziare anche in pazienti asintomatici o con Rx torace normale. Con il progredire dell’interessamento parenchimale si osserva una riduzione consensuale di tutti i volumi polmonari e compare un quadro di tipo restrittivo. Un ridotto valore di DLCO al momento della diagnosi di interessamento parenchimale polmonare ed una riduzione dei valori di DLCO nel corso di tre anni di osservazione sono stati indicati come indicatori prognostici negativi. Pazienti con grave compromissione funzionale polmonare (FVC <55% del predetto e DLCO < 40%) hanno una prognosi peggiore rispetto a pazienti con prove funzionali meno compromesse. Una riduzione isolata di DLCO a fronte di volumi polmonari normali si può riscontrare non solo nelle forme molto iniziali di interessamento parenchimale polmonare, ma può essere anche un indicatore di interessamento vascolare polmonare isolato e di iniziale incremento della pressione polmonare; in entrambi i casi correla con la gravità della malattia. In tali casi è indicato eseguire un ecocolordoppler cardiaco per valutare i valori di pressione polmonare sistolica stimata e nel dubbio, approfondire con un cateterismo cardiaco destro. Misure sequenziali nel tempo dei test di funzionalità polmonare hanno mostrato diverse modalità di progressione della malattia polmonare andando da pazienti con un decorso indolente e prove di funzionalità sostanzialmente stabili nel tempo a pazienti con un decorso rapidamente progressivo. Data la non invasività di tali metodiche e la relazione con il peggioramento del quadro parenchimale, sono altamente raccomandate come indagini di routine nel monitoraggio della malattia.

I test di funzionalità respiratoria non sono in grado di predire in modo affidabile la capacità di esercizio. Il test del cammino dei 6 minuti (6MWT) è il più semplice test da sforzo; è sicuro, è autolimitante (in quanto è il paziente a decidere l’andatura da tenere e quando fermarsi) e non richiede attrezzature particolari. Consiste nel far camminare per 6 minuti il paziente lungo un corridoio piano e di lunghezza nota ad andatura sostenuta misurando la saturazione iniziale e finale e la distanza percorsa. Con questo test si intende riprodurre lo sforzo compiuto nello svolgere le normali attività di vita quotidiana; si tratta di un test da sforzo sub-massimale. Nei pazienti con sclerodermia possono esserci alcune difficoltà specifiche della malattia nell’eseguire il 6MWT perché se l’interessamento cutaneo è molto importante può risultare difficile misurare il valore della saturazione; inoltre questi pazienti possono avere altri fattori di confusione dovuti alla presenza di dolori articolari ed astenia. Questo test valuta la risposta globale ed integrata allo sforzo fisico del sistema polmonare, cardio-vascolare e muscolare senza fornire indicazioni su quale di questi sistemi è responsabile della limitazione funzionale (indicazione che si può invece ottenere con l’esecuzione di un test da sforzo cardio-polmonare). L’ipossia durante l’esercizio può essere osservata nel coinvolgimento interstiziale iniziale quando le prove di funzionalità respiratoria sono ancora normali e mette in evidenza come l’interessamento polmonare sia clinicamente significativo.

Le prove di funzionalità respiratoria ed un controllo ecocardiografico dovrebbero essere eseguiti come test di screening in tutti i pazienti con sclerodermia al momento della diagnosi e quindi nel follow-up. Al momento non esiste un consenso sulle tempistiche e le indicazioni di questi controlli ma una task-force delle società italiane di pneumologia (AIPO/SIMER/SIR) ed una task-force europea (ERS) sono al lavoro per definire meglio questi aspetti.

Vari farmaci sono stati studiati per la terapia dell’interessamento parenchimale in corso di sclerodermia con risultati piuttosto modesti. La terapia consiste nell’uso di cortisone a dosaggio medio-basso associato a farmaci immunosoppressori; la terapia con ciclofosfamide ha dimostrato di essere efficace durante la somministrazione del farmaco nel migliorare le prove di funzionalità respiratoria e la dispnea avvertita dal paziente mentre l’effetto, dopo la sospensione, tende ad esaurirsi col passare del tempo. Esistono scarse evidenze per l’utilizzo di azatioprina in associazione a steroidi mentre il methotrexate non trova indicazioni. Esistono alcune evidenze per l’utilizzo di micofenolato, imatinib e rituximab ma ulteriori studi sono necessari per una valutazione definitiva. Tutti i farmaci di cui abbiamo parlato, a fronte di benefici modesti, presentano effetti collaterali importanti per cui prima di iniziare una terapia bisogna valutare con attenzione e caso per caso il rapporto costo-beneficio.

E’ utile eseguire la vaccinazione anti-influenzale annuale e la vaccinazione anti-pneumococcica e sono utili cicli di fisiokinesiterapia respiratoria. L’emogasanalisi arteriosa ed il test del cammino sono necessari per valutare la necessità di ossigenoterapia a riposo e sotto sforzo. Nelle fasi avanzate di interessamento polmonare con insufficienza respiratoria può trovare indicazione una valutazione (caso per caso) per inserimento in lista d’attesa per trapianto polmonare.

LE PROBLEMATICHE GASTROENTEROLOGICHE NELLA SCLERODERMIA

Fri, 06 Dec 2013 16:37:00 GMT

Cristina Ogliari, Maurizio Vecchi

UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
IRCCS Policlinico San Donato Università degli Studi di Milano

I disturbi gastrointestinali sono molto frequenti nella sclerodermia, interessando sino a più dell’80 % dei pazienti e riguardando potenzialmente tutto il tratto gastroenterico, dalla bocca all’ano.

Possiamo riscontrare, infatti, atrofia e fibrosi della cute attorno alle labbra, al punto che sono limitati il movimento della mandibola e l’apertura della bocca, l’atrofia delle gengive, delle papille gustative, della lingua e della mucosa buccale porta a fragilità dei tessuti e riduzione della percezione del gusto.

Tra le alterazioni gastrointestinali più studiate nella sclerodermia ci sono quelle della motilità esofagea (vedi il focus dedicato). Esse sono presenti nella maggior parte dei pazienti. Tali alterazioni vanno dalla presenza di occasionali movimenti incoordinati del corpo esofageo sino alla totale immobilità dell’esofago stesso. La presenza di queste alterazioni può indurre a

a) disfagia (sensazione di blocco alla progressione del cibo) legata sia all’incoordinazione dell’attività motoria dell’esofago sia alla presenza di stenosi (restringimenti) conseguenti allo stato infiammatorio dell’esofago (8% dei pazienti).

b) malattia da reflusso gastroesofageo (cioè una patologica risalita in esofago del contenuto gastrico acido e/o biliare) conseguente alla riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore e alle alterazioni della motilità del corpo esofageo.

Dall’eccesso di reflusso gastroesofageo può conseguire un’esofagite (infiammazione dell’esofago), presente nel 100% dei pazienti che abbiano grave coinvolgimento cutaneo. La presenza di un’esofagite impone l’utilizzo di una terapia con inibitori della pompa protonica (omeprazolo, esomeprazolo, pantoprazolo etc., cioè inibitori della secrezione acida gastrica) anche ad alto dosaggio.

INTESTINO

Anche la motilità di tutto il resto del canale alimentare è alterata con un netto rallentamento del tempo di svuotamento gastrico e dei tempi di transito dell’intestino tenue e del colon. Queste alterazioni sono dovute alla fibrosi dei nervi viscerali che guidano e coordinano la motilità e in seguito anche dei muscoli che la supportano. Nel 60 % dei pazienti si possono osservare alterazioni radiologiche del piccolo intestino, quali dilatazioni, ristagno di mezzo di contrasto etc, che possono tuttavia non correlare con i disturbi riportati dai pazienti, che di solito comportano gonfiore, mancanza di appetito, anoressia, nausea, vomito o malassorbimento delle sostanze nutritive con comparsa di feci abbondanti e schiumose per la presenza di grassi non digeriti. Ovviamente, il cattivo assorbimento delle sostanze alimentari, può portare a quadri di malnutrizione più o meno evidenti (perdita di peso, anemia, deficit vitaminici, osteoporosi, etc.).

Anche il transito del colon è rallentato con conseguente stitichezza con assenza di stimolo e comparsa di segni radiologici di dilatazione del colon. Il ristagno delle feci può anche comportare la condizione chiamata SIBO, (in italiano sindrome da sovraccrescita batterica intestinale) in cui una quantità eccessiva di batteri fermenta nell’intestino tenue, di solito più o meno sterile, comportando un “furto” degli alimenti all’assorbimento intestinale da parte dei batteri.

In alcuni pazienti si osservano alterazioni funzionali dello sfintere anale che appare marcatamente assottigliato nella sua componente interna. Il sintomo più frequentemente correlato è l’incontinenza fecale passiva, ossia la perdita non controllata di gas e/o feci.

Possono anche presentarsi emorragie legate alla presenza di teleangectasie (alterazioni dei vasi più piccoli) lungo tutto il tratto gastroenterico.

Riduzione, da parte del pancreas, della secrezione di enzimi e sostanze che servono per digerire e in seguito far assorbire gli alimenti, da cui deriva un aggravamento del malassorbimento già indotto dalla sovraccrescita batterica del piccolo intestino e dalla sua alterata motilità.

FOCUS SULLE ALTERAZIONI ESOFAGEE

Nell’ambito delle numerose alterazioni del tratto gastroenterico, le anomalie della motilità esofagea sono le più frequenti e le più facilmente dimostrabili.

Quasi il 74% dei pazienti affetti da sclerodermia presenta un coinvolgimento esofageo dimostrabile, ma molti di più lamentano sintomi ascrivibili ad un’alterazione della sua motilità. In recenti studi è stato dimostrato che tra i pazienti affetti da sclerodermia con interessamento cutaneo diffuso, ben il 94% mostrava alterazioni della motilità esofagea, presente solo nel 54% dei pazienti con interessamento cutaneo limitato.

L’atrofia e la fibrosi coinvolgono prevalentemente la regione del muscolo liscio dell’esofago (i suoi 2/3 più lontani dalla bocca) e la conseguenza è un’incapacità di contrazione di questa parte di esofago e di chiusura dello sfintere esofageo inferiore.

I sintomi principali sono:

– bruciore retrosternale causato dalla presenza di malattia da reflusso gastroesofageo e risalita di secrezioni acide o biliari in esofago

– disfagia (sensazione di blocco del cibo) legata sia alla presenza di ipomotilità del corpo esofageo sia alla presenza di eventuali stenosi (restringimenti) conseguenti a lesioni dell’esofago causate dal reflusso

In realtà, contrariamente ai dati che suggeriscono che il coinvolgimento dell’esofago tende a precedere anche di molti anni l’esordio della malattia a livello cutaneo, i sintomi vengono riportati solo nel 50% dei pazienti e tendono ad essere descritti circa 5 anni dopo la diagnosi. Questo potrebbe essere spiegato dal fatto che, in associazione alla comparsa di un’alterazione motoria dell’esofago (ipomotilità), si osserva un’alterazione della sensibilità esofagea (iposensibilità) che induce il paziente a non percepire sintomi di un interessamento anche importante dell’esofago fino alla comparsa di esofagite intensa.

Spesso le alterazioni della motilità esofagea appaiono correlate alla presenza del fenomeno di Raynaud e delle fibrosi polmonari. In casi più rari esse possono far parte della cosiddetta sindrome CREST (C= calcinosi, R= fenomeno di Raynaud, E= alterazioni della motilità esofagea, S= sclerodattilia, T= teleangectasia).

Gli esami diagnostici per valutare la presenza di un coinvolgimento esofageo sono:

– radiografia dell’apparato digerente con mezzo di contrasto

Durante questo esame viene fatta ingerire una soluzione di bario di varia densità e vengono scattate alcune radiografie che fotografano la discesa del bario dalla bocca allo stomaco. In questo modo è possibile valutare grossolanamente la motilità del corpo esofageo, l’eventuale dilatazione dell’esofago e la presenza di sfintere esofageo inferiore troppo aperto.

– manometria esofagea

In quest’esame un sondino viene introdotto a livello delle narici e spinto lungo l’esofago fino a superare lo sfintere esofageo inferiore. Durante l’esame sono somministrati al paziente piccoli sorsi d’acqua e viene così studiata la motilità del corpo esofageo e dello sfintere esofageo inferiore e la pressione esercitata da quest’ultimo a riposo e al passaggio di un bolo alimentare. Alla manometria l’alterazione del corpo esofageo può precedere quella dello sfintere esofageo inferiore e una riduzione delle pressioni esercitate dalle onde di propagazione esofagea può precedere l’alterazione di motilità del corpo esofageo stesso.

I pazienti affetti da fenomeno di Raynaud presentano più frequentemente di altri una netta riduzione della pressione delle onde di peristalsi esofagea, come recentemente dimostrato in uno studio che ha utilizzato la manometria esofagea ad alta risoluzione.

La concomitanza di ipomotilità del corpo esofageo e di ipotensione dello sfintere esofageo inferiore compongono un quadro così caratteristico che si parla di esofago sclerodermico.

D’altra parte, è anche vero che il 40% dei pazienti che presentano tali alterazioni manometriche non presentano alcuna evidenza di malattia del tessuto connettivo.

LE CURE

Nei primi tempi di alterazioni della motilità esofagea a causa di alterazioni dei nervi che regolano la muscolatura, l’uso di farmaci procinetici (che stimolano la motilità) può essere di una certa utilità. Successivamente, quando la fibrosi colpisce direttamente i muscoli, la terapia è volta alla riduzione della lesività del materiale che refluisce dallo stomaco allo scopo di prevenirne le complicanze (esofagite, stenosi, adenocarcinoma esofageo…). Tale terapia si basa pertanto su dosaggi elevati di farmaci inibitori della pompa protonica (ad esempio omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo etc) e farmaci protettori di barriera quali alginati e magaldrato. Ovviamente, queste terapie vanno mantenute per sempre.

La terapia farmacologica deve essere accompagnata da utili indicazioni comportamentali quali il sollevamento della testata del letto durante il riposo e l’abolizione del fumo di sigaretta. E’ importante che l’alimentazione sia caratterizzata da pasti piccoli e frequenti accompagnati da abbondante apporto idrico che permettono un più facile transito del cibo dall’esofago allo stomaco. E’ importante anche evitare o limitare l’assunzione di una serie di alimenti potenzialmente dannosi, quali l’alcool, il cioccolato, la menta, i cibi grassi e fritti, i succhi di agrumi e di pomodoro.

La depressione in corso di sclerosi sistemica

Fri, 06 Dec 2013 16:36:00 GMT

A cura della dr.ssa Sarah Tosato
Ricercatore di Psichiatria, Università di Verona, UOC Psicosomatica e Psicologia Clinica, sarah.tosato@univr.it

Alcuni studi in ambito di sclerosi sistemica hanno evidenziato che la presenza di depressione in corso di malattia può aggirarsi anche intorno al 40-50% dei casi. Nonostante l’altra frequenza con cui si presenta la depressione nel corso delle malattie organiche, può risultare difficile il riconoscimento dei sintomi depressivi per diversi motivi. I pazienti infatti possono essere riluttanti ad esprimere liberamente difficoltà emotive per il timore di apparire deboli o ingrati, o per paura dello stigma ancora legato alle malattie mentali. I medici possono essere riluttanti ad indagare le difficoltà emotive dei pazienti (per mancanza di tempo, scarse capacità, reazione autodifensiva). Inoltre vi può essere la tendenza ad attribuire i sintomi somatici (stanchezza, calo di peso, riduzione dell’appetito) della depressione alla patologia organica di base o vi può essere la propensione, sia da parte del medico che del paziente, a ritenere che il disagio emotivo sia inevitabile e non trattabile.

Vi è uno stretto legame tra depressione e malattia organica in quanto il fatto stesso di essere malati può indurre uno stato depressivo o ansioso (per la difficoltà di accettare la malattia, le terapia e le disabilità conseguenti). Inoltre non riconoscere la depressione in corso di malattia organica può determinare un’amplificazione dei sintomi somatici della malattia di base (per esempio aumentando la percezione del dolore fisico), una minore aderenza terapeutica, il mettere in atto comportamenti non salutari (ad esempio non rispettando la dieta o i controlli medici previsti) e peggiorare la qualità della vita del soggetto. Da qui l’importanza di riconoscere e trattare la depressione.

Per depressione si intende un quadro clinico caratterizzato dalla presenza di (1) umore depresso, o (2) perdita d’interesse o di piacere, per almeno la maggior parte del giorno, per almeno 2 settimane. A ciò si aggiungono altri sintomi come diminuzione dell’appetito, insonnia, agitazione o rallentamento psicomotorio, affaticabilità o mancanza di energia, sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati, diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, pensieri ricorrenti di morte. Tale quadro crea sofferenza all’individuo che ne è affetto e alla sua famiglia e porta a un’alterazione del funzionamento dell’individuo a livello sociale, lavorativo. Oggi la depressione è una patologia curabile e guaribile attraverso un approccio intergrato farmacologico e psicoterapico.

Da alcuni anni al Policlinico di Verona, presso l’UOC di Psicosomatica e Psicologia Clinica è presente un ambulatorio dedicato alle pazienti affetti da sclerodermia in cui opera un team di psichiatri e psicologi in collaborazione con i colleghi internisti che si occupano della malattia organica. Scopo di tale ambulatorio è quello di ridurre il disagio psichico correlato alla sclerosi sistemica offrendo supporto psicologico alle pazienti e ai loro familiari, trattamenti psicofarmacologici e psicoterapici.

I meccanismi alla base dell’infiammazione vascolare nella sclerodermia

Fri, 06 Dec 2013 16:33:00 GMT

a cura di Maria Grazia Sabbadini
Professore Ordinario di Medicina Interna Università Vita-Salute San Raffaele

Nella patogenesi della sclerosi sistemica (sclerodermia) vengono tradizionalmente considerati almeno tre fattori patogenetici e interagenti tra loro: la fibrosi dovuta all’eccessiva produzione e deposizione di collagene, le alterazioni vascolari e del micro-circolo e l’alterata regolazione della risposta immunitaria.

Le alterazioni vascolari sono sicuramente tra i primissimi segni che caratterizzano l’esordio della malattia. Il fenomeno di Raynaud, ad esempio, può precedere di anni lo sviluppo delle alterazioni cutanee. Già in questa fase però sono frequentemente presenti alterazioni del circolo capillare, a testimonianza di una precoce sofferenza degli endoteli e dei microvasi. Negli stadi più avanzati della malattia questo porterà a profonde alterazioni delle piccole arterie, con proliferazione e ispessimento della tonaca interna (intima), restringimento del lume, microtrombosi e conseguente sofferenza ischemica periferica. La sofferenza precoce delle cellule endoteliali e la trascrizione mal regolata di fattori di crescita importanti per la capacità di generare nuovi vasi in risposta all’ipossia (neo-angiogenesi) danneggiano la capacità di riparazione dei tessuti sclerodermici. Lo stress ossidativo prodotto dai fenomeni di ischemia-riperfusione porta inoltre alla generazione continua di radicali liberi dell’ossigeno, anch’essi dannosi per l’integrità tissutale.

Gli studi di questi ultimi anni hanno messo in evidenza un importante ruolo giocato da cellule e da segnali molecolari che intervengono nella risposta immunitaria innata.

È noto da moltissimi anni che alla sclerodermia contribuisce l’attivazione della risposta autoimmune con la generazione di autoanticorpi caratteristici (anti-topoisomerasi o Scl-70, anti-centromero etc.).

La generazione degli anticorpi è una proprietà del sistema immunitario così detto ‘adattativo’, quel settore del sistema immunitario capace di generare recettori e molecole che riconoscono con specificità elevata un numero elevatissimo di antigeni, ma che entra in azione solo successivamente all’attivazione dell’immunità innata.

L’immunità innata è invece quel braccio della risposta immunitaria che rappresenta la prima linea di difesa verso le infezioni e insulti esogeni, capace di attivarsi molto prontamente in risposta a stimoli e segnali che vengano ‘sentiti’ come potenzialmente dannosi (Damage Associated Molecular Patterns o DAMP). Spesso questi segnali sono componenti del patogeno stesso; altre volte sono molecole che vengono liberate dalle cellule dell’organismo, danneggiate dall’evento avverso.

A quest’ultimo gruppo molecolare appartiene una proteina, HMGB1 (High Mobility Group Box-1), identificata inizialmente come una proteina del nucleo cellulare.

Nella cellula sana e in quiete infatti, HMGB1 è situata nel nucleo cellulare legata alla cromatina. Al contrario HMGB1 viene dislocata nel citoplasma e rilasciata in circolo in situazioni di infiammazione sistemica, come nel caso della sepsi o di sofferenze acute (infarti ecc.) dei vari tessuti.

Nella sclerodermia è presente precocemente uno stato di ‘sub-attivazione’ del sistema immunitario innato , che coinvolge alcuni sistemi cellulari come i granulociti neutrofili e le piastrine. Le piastrine sono piccolissime cellule non-nucleate che circolano continuamente nei nostri vasi con il compito di sorvegliare e eventualmente riparare subito qualunque piccola infrazione della parete vascolare. Le piastrine contengono nel loro citoplasma HMBG1: in condizioni normali la mantengono nascosta nel citoplasma, senza presentarla sulla loro superficie.

Non è così nella sclerodermia: la sofferenza delle cellule endoteliali, già presente nelle prime fasi della malattia, viene ‘sentita’ dalle piastrine che si attivano, esprimono in membrana una molecola chiamata P-selectina e traslocano HMGB1 dal citoplasma alla superficie cellulare. Le piastrine attivate inoltre generano dalla loro superficie moltissime piccole vescicole (le cosiddette “microparticelle”) ricche anch’esse di HMGB1, che dismettono in circolo, moltiplicando così la capacità di interagire con altre cellule e di generare segnale attivatorio. In effetti, se confrontate con quelle di soggetti normali, le piastrine dei pazienti sclerodermici esprimono circa 4 volte di più la molecola P-selectina e la molecola HMGB1 e nel sangue dei soggetti sclerodermici è presente un numero di microparticelle oltre 10 volte maggiore rispetto ai soggetti normali.

La prima interazione delle piastrine così attivate e delle loro microparticelle è con i granulociti neutrofili circolanti. I granulociti neutrofili sono le cellule dell’immunità innata che intervengono per prime nelle sedi di infiammazione e di danno. Per intenderci, essi sono i responsabili della generazione del pus quando un tessuto si infiamma eccessivamente o si infetta. ‘Provocati’ dalla presenza di HMGB1 e di P-selectina sulla superficie piastrinica, i granulociti neutrofili si attivano anch’essi e iniziano a produrre grandi quantità di radicali liberi dell’ossigeno. I radicali dell’ossigeno a loro volta sono in grado di ossidare HMGB1 presente alla superficie delle piastrine e delle micro particelle e la rendono un segnale infiammatorio più potente e efficace.

Si genera così un circolo vizioso: i granulociti, che sono a questo punto completamente attivati, dismettono gli enzimi che normalmente trattengono al loro interno nei granuli citoplasmatici e incrementano ulteriormente il processo di danno.

CONCLUSIONI

La sclerodermia è una malattia complessa in cui vari eventi patogenetici interagiscono pesantemente tra di loro nel permettere la generazione e la perpetuazione del danno vascolare, dell’attivazione dei fibroblasti e della deposizione del collagene. L’interesse recente nei fenomeni che compaiono precocemente nella storia naturale della malattia, quali la flogosi vascolare sta generando sempre nuovi dati. La speranza è che questi studi offrano presto nuovi bersagli molecolari per terapie sempre più efficaci e meno dannose.

La sclerodermia e l’immunità innata

Fri, 26 Apr 2013 15:35:00 GMT

A cura di G. Alessandra Farina
Assistant Professor of MedicineBoston University School of Medicine, Boston, MA

Questo articolo è stato pubblicato l’8 aprile 2013

La fibrosi è sempre stata ed è ancora considerata una delle più temute manifestazioni che coinvolgono i pazienti affetti da questa malattia. Questo processo è dovuto alla eccessiva produzione di collagene che coinvolge e distrugge la normale struttura della cute e di molti organi vitali come I polmoni, l’apparato gastro-intestinale ed anche il cuore, provocandone una alterato funzionamento.

Nonostante la ricerca ha messo in evidenza nuove caratteristiche della Sclerodermia che fino a pochi anni fa erano completamente ignorate e sconosciute, quale sia la causa e come il sistema immunitario interceda con la fibrosi è a tutt’oggi un aspetto poco chiaro che rimane irrisolto.

Negli ultimi anni, numerosi studi scientifici hanno dimostrato che il coinvolgimento del sistema immunitario, in particolare “ l’immunità innata” svolge un ruolo importante nella patogenesi di molte malattie “autoimmuni”, inclusa la Sclerodermia. Il “sistema dell`immunità innata” rappresenta la prima linea di difesa utilizzata dal nostro organismo per combattere tutti i microorganismi patogeni quali virus, batteri e funghi. Al fine di ottenere una efficiente risposta immune in grado di eliminare l’infezione, il nostro sistema immunitario si avvale di speciali sensori cellulari. Questi speciali “recettori”, meglio conosciuti con il nome anglosassone di Toll-like-receptor (TLRs), o genericamente definiti come “pathogen-associated molecular patterns” (PAMPs), sono presenti su tutte le cellule del nostro organismo che sono dotate di un nucleo. Di conseguenza, tutte le cellule immunologiche “professionali” quali linfociti, monociti e cellule dendritiche, come anche cellule “non immunologiche professionali” quali fibroblasti, cellule epiteliali e endoteliali sono attivati da questi sensori nel corso di quanlsiasi infezione comune. Per questa loro caratteristica i differenti tipi di “TLRs” (TLR1;TLR2; TLR3; TLR4; TLR5; TLR6; TLR7; TLR8; TLR9 e TLR10), e/o “PAMPs”, svolgono la precisa funzione di riconoscere molecole appartenenti a virus e batteri, come ad esempio i componenti del loro “DNA”, meglio conosciuti come acidi nucleici (RNA e/o DNA), e/o i conseguenti prodotti, come proteine e lipidi. L`attivazione dei TLRs e/o PAMPs determina il rilascio di citochine e di molecole infiammatorie tra le quali il piu importante è l`Interferone. Quest`ultimo svolge un ruolo centrale e fondamentale nel nostro sistema immunitario, in quanto possiede non solo il ruolo di eliminare gli organismi patogeni per l’organismo umano, ma è anche il fattore che decide il destino della cellula infettata regolandone tutti i suoi processi vitali. Inoltre, l’attivazione degli Interferoni comporta l` amplificazione ed il potenziamento della risposta immunitaria, dal momento che innesca il rilascio a cascata di numerose molecole note con il nome di “Interferon-stimulated-genes (ISGs)”. Queste citochine rappresentano gli intermediari della infiammazione e causano la distruzione dei tessuti degli organi compromessi. Gli ultimi studi effettuati nel nostro laboratorio, e poi confermati da altri centri, hanno messo in evidenza che nella cute, come anche nelle cellule morfonucleate del sangue (PBMCs) dei pazienti con sclerodermia, esiste questa “Interferon signature”, ovvero una impronta di questa attivazione degli Interferoni e di una infiammazione che si sta propagando nel sangue e nella cute. Sebbene sia ancora sconosciuta la causa che scatena questo processo infiammatorio, anch`esso completamente sconosciuto fino a pochi anni fa, diversi tipi cellulari, sopratutto i fibroblasti, sembrano partecipare e svolgere un ruolo preponderante nel causare l` infiammazione. Queste cellule, i fibroblasti, che normalmente risiedono nel tessuto connettivo di tutti gli organi, sono di particolare importanza nella Sclerodermia dal momento che rappresentano, infatti, le cellule maggiormente implicate nella produzione di collagene, e quindi nello sviluppo della fibrosi sia nella cute, come anche nei polmoni.

Benchè l`attivazione della “immunita` innata” sia un processo importante e protettivo utilizzato dal del nostro organismo per difendersi dai virus e batteri, e fisiologicamente destinato ad esaurirsi ed a risolversi una volta che l`infezione e` stata debellata, questa attivazione dell`“immunita` innata” nella Sclerodermia sembra essere destinata a perpetuarsi, determinando uno stato di infiammazione cronica della cute, e quindi favorisce la formazione della fibrosi.

Allo stato attuale, nonostante la scoperta di queste nuove molecole ha messo in evidenza nuovi aspetti della Sclerodermia fino ad ora completamente sconosciuti, quale sia la sua causa scatenante, perchè l’infiammazione non si spegne, e soprattutto quale sia la strategia migliore per poter intervenire e bloccare e/o ridurre la fibrosi, è completamente da studiare “ex novo” in un contesto molto diverso da quello che fino ad oggi si conosceva. Pertanto, i nuovi meccanismi coinvolti in questa malattia, apriranno le porte a nuove possibilita` terapeutiche, e soprattutto a nuove linee di ricerca volte ad identificare che cosa provoca, e quindi la causa della Sclerodermia.

Le prove di funzionalità respiratoria nella sclerodermia

Thu, 11 Apr 2013 15:53:00 GMT

a cura di Antonella Caminati, Davide Elia, Sergio Harari
U.O. di Pneumologia e UTIR, Servizio di Emodinamica e Fisiopatologia Respiratoria,
Ospedale San Giuseppe – MultiMedica, Milano

Questo articolo è stato pubblicato l’11 aprile 2013

La sclerodermia, tra i suoi interessamenti d’organo, può coinvolgere anche i polmoni; pertanto il pneumologo spesso deve confrontarsi con questa malattia. L’interessamento polmonare può coinvolgere il parenchima, la componente vascolare od entrambe contemporaneamente. L’interessamento parenchimale è caratterizzato alla TAC ad alta risoluzione del torace (HRCT) da un quadro di fibrosi polmonare del tutto identico alla fibrosi polmonare idiopatica, con aspetto a “favo d’ape” prevalentemente sub-pleurico e basale o, più frequentemente, con aspetti tipo polmonite interstiziale non specifica (NSIP) dove prevale l’aspetto reticolare ed a vetro smerigliato. Nell’interessamento parenchimale aumenta la presenza di tessuto connettivo a livello polmonare e questo determina un “irrigidimento” dell’organo con conseguente maggiore sforzo nella respirazione avvertita dal paziente come affanno; a livello microscopico si osserva un ispessimento della membrana alveolo-capillare, la struttura deputata allo scambio gassoso con conseguente difficoltà nel processo di ossigenazione del sangue e di eliminazione della CO2, prodotta dal metabolismo cellulare.

L’interessamento vascolare si manifesta con lo sviluppo di ipertensione polmonare: in questo caso è la parete dei vasi sanguigni a diventare più rigida, questo determina un aumento delle resistenze vascolari e quindi del carico pressorio del ventricolo destro, abituato a lavorare con alti flussi e non con alte pressioni.

La persistenza di elevate pressioni polmonari porta ad una situazione di “sfiancamento” del ventricolo destro ed alla comparsa di segni di scompenso cardiaco (comparsa di gonfiore alle gambe).

Esistono due tipi di ipertensione polmonare in corso di sclerosi sistemica: una forma puramente vascolare, in genere associata alla sclerosi sistemica limitata ed alla presenza di anticorpi anticentromero, ed una forma secondaria alla fibrosi polmonare la quale si associa alla sclerosi sistemica diffusa ed agli anticorpi antiScl-70. L’ipertensione polmonare può interessare il 10- 15% dei pazienti. Esistono poi altri tipi di coinvolgimento polmonare in corso di sclerodermia, più rari e di minor rilevanza clinica. Il coinvolgimento polmonare rappresenta una complicanza frequente (circa il 90% dei pazienti sviluppa un interessamento polmonare nel corso della malattia) e grave della sclerodermia che incide in modo significativo sulla sopravvivenza dei pazienti (l’interessamento polmonare è responsabile di circa il 50% dei decessi); esso può rappresentare l’esordio della malattia, quando le manifestazioni cutanee e sierologiche sono ancora modeste o sfumate o manifestarsi nel corso della malattia, a diagnosi già accertata.

I test di screening

I sintomi di interessamento polmonare possono manifestarsi quando il danno polmonare è già avanzato: questo deriva dalla notevole riserva funzionale polmonare che permette di mantenere una situazione di compenso per lungo tempo. è assolutamente importante eseguire valutazioni di screening della funzione polmonare in tutti i pazienti affetti da sclerodermia in modo da evidenziare un interessamento polmonare in fase iniziale, quando l’intervento farmacologico è più attivo ed efficace. Gli esami di screening più importanti per evidenziare la presenza di un interessamento polmonare (parenchimale o vascolare) sono costituiti dall’HRCT del torace, dall’ecocolordoppler cardiaco e dalle prove di funzionalità respiratoria.

Lo screening per la diagnosi di ipertensione polmonare si basa sull’esecuzione dell’ecocardiografia. I pazienti con riscontro di pressione arteriosa sistolica polmonare maggiore di 35 mmHg, specie in presenza di sintomi come dispnea o episodi di fugace perdita di coscienza (sincope), devono poi essere sottoposti al cateterismo cardiaco destro per confermare la diagnosi (si parla di ipertensione polmonare in caso di riscontro di pressione arteriosa polmonare media maggiore di 25 mmHg a riposo). Il cateterismo cardiaco destro è un’indagine invasiva che permette, mediante una sonda, di misurare direttamente le pressioni a livello cardiaco e polmonare; rappresenta l’esame di riferimento per la diagnosi di ipertensione polmonare.

L’HRCT del torace è molto sensibile nell’evidenziare la presenza di interessamento parenchimale polmonare anche molto iniziale. A questo punto è importante attribuire un significato alle alterazioni osservate: sono, queste alterazioni, clinicamente rilevanti? Per rispondere a questa domanda è importante associare alle immagini HRCT le prove di funzionalità respiratorie ed i test da sforzo. Nei pazienti con sclerodermia è frequente osservare alterazioni alle prove di funzionalità respiratoria anche se spesso si tratta di alterazioni minori.

L e prove di funzionalità respiratoria

La letteratura scientifica suggerisce con sempre maggior forza il valore diagnostico e prognostico dei test di funzionalità respiratoria e dei test da sforzo nelle patologie polmonari interstiziali in genere e anche nell’interessamento polmonare in corso di sclerodermia.

I test di funzionalità respiratoria sono test che misurano i volumi polmonari statici e dinamici e la diffusione del CO (DLCO); misurano la capacità dei polmoni di mobilizzare volumi d’aria e di scambiare i gas respiratori (ossigeno e anidride carbonica).

Nella sclerodermia, come nella maggior parte delle malattie interstiziali, vi sono alcuni parametri a cui viene attribuita maggiore attenzione nel definire la gravità dell’interessamento polmonare e la progressione nel tempo. La capacità vitale forzata (FVC) e la DLCO sono i parametri che vengono utilizzati maggiormente per valutare la gravità dell’interessamento parenchimale polmonare e la sua progressione. La DLCO è il primo parametro ad alterarsi nell’interessamento parenchimale iniziale, quando i volumi polmonari possono essere ancora normali. Con il progredire dell’interessamento parenchimale si osserva una riduzione consensuale di tutti i volumi polmonari e compare un quadro di tipo restrittivo.

Un ridotto valore di DLCO al momento della diagnosi di interessamento parenchimale polmonare ed una riduzione dei valori di DLCO nel corso di tre anni di osservazione sono stati indicati come indicatori prognostici negativi.

Pazienti con grave compromissione funzionale polmonare (FVC <55% del predetto e DLCO < 40%) hanno una prognosi peggiore rispetto a pazienti con prove funzionali meno compromesse. Una riduzione isolata di DLCO a fronte di volumi polmonari normali si può riscontrare non solo nelle forme molto iniziali di interessamento parenchimale polmonare, ma può essere anche un indicatore di interessamento vascolare polmonare isolato e di iniziale incremento della pressione polmonare; in entrambi i casi correla con la gravità della malattia. Misure sequenziali nel tempo dei test di funzionalità polmonare hanno mostrato diverse modalità di progressione della malattia polmonare andando da pazienti con un decorso indolente e prove di funzionalità sostanzialmente stabili nel tempo a pazienti con un decorso rapidamente progressivo. Data la non invasività di tali metodiche e la relazione con il peggioramento del quadro parenchimale e vascolare, sono altamente raccomandate come indagini di routine nel monitoraggio della malattia.

I test da sforzo

L’ipossia durante l’esercizio può essere osservata nel coinvolgimento interstiziale iniziale quando le prove di funzionalità respiratoria sono ancora normali e mette in evidenza come l’interessamento polmonare sia clinicamente significativo.

Il test da sforzo cardio – polmonare è un’indagine di secondo livello e non rientra nelle valutazioni routinarie dei paziente affetti da sclerodermia per la maggiore complessità dell’esecuzione.

Il test consiste nella misurazione degli scambi respiratori (misurati per mezzo di uno spirometro) e delle variazioni dei parametri cardiologici (frequenza cardiaca e pressione arteriosa) durante l’esecuzione di esercizio fisico su ciclo ergometro condotto fino al massimo delle capacità del paziente.

La valutazione del test da sforzo cardio-polmonare nei pazienti con sclerodermia trova larga applicazione prevalentemente nelle fasi iniziali della malattia perché consente di evidenziare la carenza di ossigeno sotto sforzo (prima delle alterazioni al test del cammino); inoltre, valutando simultaneamente l’apparato respiratorio e l’apparato cardiaco, consente di evidenziare precocemente eventuali alterazioni cardiovascolari, come l’ipertensione polmonare.

Per concludere, l’interessamento polmonare in corso di sclerodermia è frequente e grave. L’emogasanalisi arteriosa, che misura gli scambi respiratori a riposo, si altera solo nelle fasi molto avanzate di malattia. L’HRCT del torace è molto precoce nell’evidenziare l’interessamento parenchimale polmonare ma i test di funzionalità respiratoria indicano se l’interessamento osservato è clinicamente significativo e permettono un migliore monitoraggio nel tempo della malattia. Il parametro che si altera per primo è la DLCO (che si altera anche a fronte di un interessamento isolato della componente vascolare).

Riduzioni nel tempo di FVC e DLCO sono associati ad un peggioramento della prognosi. Il 6MWT può fornire ulteriori informazioni sulla capacità di esercizio fisico ma nei pazienti con sclerodermia può presentare alcune difficoltà.

Bibliografia essenziale

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6) Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S et al. Interstitial lung disease in systemic sclerosis: a simple staging system. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1248–1254.

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8) Le Pavec J, Humbert M, Mouthon L, Hassoun PM. Systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:1285–1293.

Le ulcere sclerodermiche

Wed, 10 Apr 2013 15:45:00 GMT

a cura di Dott.ssa Antonella Marcoccia
Coordinatrice Centro di Riferimento Interdisciplinare Interdipartimentale Specialistico (CRIIS) per la Diagnosi Precoce della Sclerodermia, la Cura delle Ulcere Sclerodermiche e la Videocapillaroscopia

Questo articolo è stato pubblicato il 10 aprile 2013

Le ulcere digitali ischemiche sono una caratteristica espressione clinica della vasculopatia sclerodermica. Sono ulcere difficili i cui successi terapeutici sono condizionati dalla tempestività e dalla adeguatezza dell’intervento.

Al momento della loro insorgenza, le modeste dimensioni come una punta di spillo o una fessura di un taglio inducono il clinico non esperto ad una valutazione ottimistica e conservativa di tipo attendistico, che è assolutamente il comportamento adeguato per qualunque lesione di tale tipo in un soggetto non sclerodermico. Purtroppo, in molti pazienti, la lesione trofica è la prima manifestazione clinica che porta il paziente all’osservazione medica prima che si sia fatta diagnosi di malattia , con conseguente ritardo nell’adeguato trattamento delle lesioni, inizialmente approcciate attendisticamente come sopra esposto. è proprio l’evoluzione rapidamente ingravescente delle lesioni, nonché il dolore intenso e poco responsivo alle terapie analgesiche, che dovrebbero indurre al sospetto clinico e al completamento diagnostico. Cio detto, è evidente che il trattamento ottimale dell’ulcera sclerodermica comincia dalla prevenzione primaria , che presuppone la diagnosi precoce di sclerodermia anche nelle forme early e precliniche in cui si manifestano le fasi reversibili e parossistiche di ischemia, rappresentate dal fenomeno di Raynaud. Il paziente va inquadrato nel contesto familiare e va educato ed edotto sui meccanismi fisiopatologici noti della sua malattia per garantire una maggiore adesione e compliance alle indicazioni date.

Il paziente deve tenere tutto il corpo caldo (non soltanto le mani) ed evitare traumi delle dita; deve smettere di fumare e di assumere vasocostrittori come ad es. beta bloccanti, decongestionanti nasali adrenergici e caffeina. Deve evitare l’esposizione delle mani a fonti di calore diretto, applicare costantemente crème idratanti ed emollienti e indossare guanti isotermici anche di notte. Il tale fase è necessario trattare il paziente con nifedipina, acido acetil salicilico e, ove persistano le crisi asfittiche prolungate e recidivanti, con terapia ciclica infusionale di iloprost.

Il paziente deve essere addestrato a riconoscere le iniziali sofferenze trofiche periungueale e deve avere un accesso prioritario, diretto e veloce, al centro dedicato alla cura delle ulcere sclerodermiche. è fondamentale l’inquadramento anamnestico e l’attenta valutazione delle comorbilità che possono attivamente influire sulla comparsa e sulle complicanze dell’ulcera. Il diabete, l’arteriopatia ostruttiva e l’insufficienza venosa hanno un impatto additivo esponenziale sul danno microcircolatorio che impone, ove possibile, l’intervento prioritario sulla patologia macrocircolatoria.

In presenza di ulcere attive il trattamento ottimale deve mirare alla riduzione del dolore, la ripresa funzionale della mano, implementare la circolazione di sangue digitale e prevenire le complicanze infettive.

è importante il trattamento sistemico dell’ischemia acuta con terapia infusionale di iloprost, terapia antitrombotica associata ad opportuna terapia antibiotica in caso di infezione e terapia del dolore. L’infezione è frequente e il clinico è tenuto, in occasione di ogni accesso di medicazione, a valutare l’insorgenza di tale temuta complicanza, soprattuto se il paziente riferisce un aumento della sintomatologia dolorosa. Se è rilevabile secrezione purulenta, è necessario effettuare un tampone per esame colturale e antibiogramma, iniziando da subito una copertura antibiotica attiva contro i batteri gram positivi fino all’esito dell’antibiogramma. Richiedere sempre una valutazione radiologica ove si sospetti che il processo flogistico infettivo possa aver interessato l’osso.

Il dolore deve essere assolutamente trattato , non solo come requisito primario ed essenziale di un approccio terapeutico globale mirato al miglioramento della qualità di vita del paziente, ma anche come requisito essenziale per il processo di guarigione. Lo stato di ansia associato al dolore evoca una reazione di vasoscostrizione che peggiora e aggrava il fenomeno di Raynaud e il conseguente danno ischemico vasospastico. Per le caratteristiche croniche del dolore e la necessità di trattamenti prolungati è preferibile utilizzare l’acetaminofene e gli oppioidi piuttosto che i FANS.

Il dolore è il sintomo guida da evitare e minimizzare anche a garanzia di una corretta medicazione che necessita di personale particolarmente addestrato e dedicato. Le ulcere microangiopatiche in generale e le ulcere sclerodermiche in particolare, sono estremamente dolorose nella fase di attività, nonché molto reattive e poco disposte ad accettare trattamenti locali aggressivi di carattere meccanico o di detersione chirurgica favorenti una reazione flogistica abnorme, con evoluzione necrotizzante.

Per eliminare il tessuto devitalizzato è necessario prediligere il “debridement” autolitico o enzimatico. Il drenaggio della eventuale raccolta purulenta locale deve avvenire previa delicata rimozione del cappuccio sclerotico. Tale procedura determina immediata risoluzione del dolore evocato dalla raccolta sottocutanea. Le medicazioni vanno adeguate allo stadio della lesione al fine di favorire la fase di granulazione e la riepitelizzazione.

Nel caso di indicazione ad effettuare procedure chirurgiche, l’esperienza comune consiglia procedure conservative limitate ad eliminare il materiale necrotico demarcato, anche eseguendo interventi extranatomici finalizzati alla conservazione del tessuto ischemico perilesionale. Laddove ciò non è stato effettuato, spinti dalla naturale convinzione che eliminando tutto il tessuto ischemico oltre quello necrotico, si arrivi ad una soluzione pur se demolitiva, il risultato è stato oltremodo deludente con un aggravamento del danno ischemico del tessuto presunto sano ed ulteriore estensione del processo necrotizzante. In alternativa, la asportazione del materiale necrotico demarcato e il trattamento del tessuto ischemico perilesionale con terapia vasoattiva , antitrombotica e vasodilatatoria, permette di ottenere risultati sufficienti a garantire la ripresa di una vita relazionale dignitosa, con esiti cicatriziali maggiormente conservativi.

Le ulcere sclerodermiche, oltre ad essere difficili da trattare, a lenta guarigione, intensamente dolenti e invalindanti, hanno una naturale tendenza alla recidiva.

Il paziente sclerodermico, che ha già presentato ulcere, ha indicazione ad essere trattato con Inibitori non selettivi del recettore dell’endotelina (Bosentan), in aggiunta alla terapia antiaggregante e vasoattiva sopraindicata.

Poiché non esiste un algoritmo terapeutico, ufficialmente accettato dall’FDA per il trattamento delle ulcere sclerodermiche, le attuali conoscenze dei meccanismi patogenetici e i risultati dei trial clinici, dovrebbero guidare gli interventi terapeutici verso presidi utili a contrastare le principali fasi patogenetiche note del danno ischemico.

Analogamente al trattamento di altre manifestazioni cliniche della vasculopatia sclerodermica, come l’ipertensione polmonare, l’algoritmo terapeutico per la prevenzione e il trattamento delle ulcere sclerodermiche dovrebbe indicare, come sopra esposto, una combinazione di terapie che, a partire dalle fasi più precoci della vasculopatia sclerodermica, sfrutti i target di attività di differenti molecole per avere un effetto sequenziale , sinergico e additivo. Pur non essendo ancora disponibile una terapia antifibrotica che guarisca la sclerosi sistemica e pur ignorando se le sindromi sclerodermiche precoci evolveranno tutte in sclerosi sistemica definita, in merito alla prevenzione e al trattamento delle ulcere sclerodermiche, la sola evidenza anamnestica del quadro sclerodermico precoce, deve orientare tempestivamente il clinico verso le più appropriate ed efficaci direttive terapeutiche. Ciò consente tempestivi e corretti trattamenti, riduzione dei tempi di guarigione, esiti conservativi e conseguente minore compromissione della qualità di vita. Pertanto, in presenza del Fenomeno di Raynaud con riscontro di “scleroderma pattern all’esame capillaroscopico, è necessario che il paziente effettui gli esami di completamento diagnostico, ove possibile, guidato nel contesto di un team multidisciplinare dedicato.

Il regolare e periodico follow up clinico del paziente con diagnosi precoce, la piena conoscenza anmanestica del quadro, l’imprescindibile empatia con il team medico e infermieristico dedicato, consentono al paziente di fruire di un rapporto fiduciario e di un audit clinico privilegiato e prioritario alla prima insorgenza di qualunque lesione trofica, che può essere prontamente trattata e rapidamente risolta.

Documento di Posizionamento Associazione Italiana Ulcere Cutanee – AIUC – Acta Vulnologica Dicembre 2012: Vol 10, n°4, pag 230-239 Trattamento delle Ulcere Sclerodermiche a cura della Dott.ssa Antonella Marcoccia con la collaborazione dell’infermiere Carlo Salvucci.

Centro di Riferimento Interdisciplinare Interdipartimentale Specialistico per la Diagnosi precoce della Sclerodermia, la cura delle Ulcere Sclerodermiche e la Videocapillaroscopia – UOSD Angiologia – Ospedale Sandro Pertini- Roma.

La riabilitazione muscolo-scheletrica

Wed, 06 Feb 2013 11:01:00 GMT

A cura di Valeria Riccieri
Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche – Università Sapienza Roma

Il coinvolgimento muscolo-scheletrico è frequente in corso di sclerodermia e costituisce spesso un fattore sfavorevole per la prognosi e per la qualità di vita.

Nella maggior parte dei casi però un corretto approccio terapeutico sia farmacologico che riabilitativo può attenuare i sintomi e migliorare la funzione.

I principali aspetti del coinvolgimento muscolo-scheletrico nella sclerodermia riguardano:

1) i muscoli, con la presenza di mialgie e più raramente di vere miositi;

2) i tendini e le guaine tendinee, con le tenosinoviti e le contratture;

3) le articolazioni, con le frequenti artralgie e artriti;

4) le ossa, con lesioni di tipo osteolitico e di riassorbimento;

5) le calcinosi, superficiali o profonde.

Diverse sono le tecniche riabilitative utilizzabili per il trattamento di tutte queste alterazioni muscolo-scheletriche. Parliamo tra gli altri di paraffinoterapia , esercizi di stretching , massaggio connettivale , manipolazioni articolari , chinesiterapia , training di rinforzo muscolare , ed infine supporti fissi o mobili a tipo splint e/o ortesi .

Per quanto riguarda la paraffinoterapia , effettuata a temperature intorno ai 53°C con cicli di 8-10 sedute della durata di circa 15-20 minuti, esistono alcuni studi che segnalano l’effetto positivo di questa terapia, associata ad esercizi di mobilizzazione attiva delle mani e sulla funzionalità quantomeno nel breve termine. I vantaggi dei trattamenti consistono in un riscaldamento dei tessuti con un’azione anti-edema ed un effetto decontratturante, che migliora l’elasticità della cute e incrementa la circolazione, ottenendo un globale effetto antalgico sulle zone trattate. Gli svantaggi consistono in un’ostruzione dei pori cutanei con possibile accumulo di sudore. Inoltre la paraffina solidificando comporta una compressione a volte fastidiosa e va applicata solo su cute sana e soprattutto non su zone infiammate.

Lo stretching è una tecnica di allungamento/allenamento muscolare con mobilizzazione delle articolazioni attraverso l’esecuzione di esercizi di stiramento semplici o complessi allo scopo di mantenere il corpo in forma. Gli esercizi di stretching possono essere eseguiti a qualsiasi livello muscolo-scheletrico sia degli arti che del tronco. Particolarmente interessante è l’utilizzo di questa tecnica per migliorare la funzione delle mani, il cui coinvolgimento è frequente in corso di sclerosi sistemica e spesso limita le comuni attività quotidiane, per la presenza di tumefazione, sclerodattilia, artriti vere e proprie, tendinopatie e le temibili ulcere digitali. Le maggiori limitazioni nella mobilità della mano in questi pazienti sono nella flessione e nell’estensione delle dita, nell’abduzione del pollice e nei movimenti del polso che comportano la perdita della capacità di presa, l’incapacità a chiudere il pugno e globalmente una limitazione o una perdita dei movimenti. Lo stretching, attivo e passivo, aiuta a mantenere la mobilità articolare e ad allungare i tendini e i muscoli. Più genericamente gli esercizi di stretching riducono la contrattura e migliorano la funzione, prevenendo o almeno ritardando le deformità.

Presso il nostro centro viene utilizzato un programma di stretching della mano autosomministrato ed associato ad un programma occupazionale idoneo a finalizzare le attività quotidiane, ottimizzando l’utilizzo delle mani, mediante esercizi brevi e ripetuti più volte nell’arco della giornata. I partecipanti riempiono dei questionari di autovalutazione periodici per valutare l’eventuale miglioramento delle proprie funzioni e globalmente della qualità di vita. I primi risultati ottenuti hanno dimostrato vantaggi per lo stato di salute e la percezione fisica ed emozionale delle proprie capacità.

Altre tecniche, quali il massaggio connettivale e le manipolazioni articolari , da sole o in combinazione tra loro, sono utilizzate in diversi programmi riabilitativi ed applicate soprattutto agli arti superiori, incluse le mani, al volto, con particolare riferimento alla rima buccale che può essere limitata dall’ispessimento della cute, ma anche al collo e alla regione claveare. Ne esistono varie modalità di esecuzione con risultati sostanzialmente sovrapponibili.

Da non dimenticare gli esercizi di chinesiterapia e training di rinforzo muscolare , come anche l’ idrochinesiterapia , utile per esercizi di rilassamento e di rinforzo in acqua ma anche per aspetti più specifici, quale la riabilitazione polmonare. Tutte queste tecniche riabilitative sono orientate verso la corretta mobilizzazione e il rinforzo muscolo-scheletrico; sono metodiche fondamentali per correggere gli atteggiamenti sbagliati e per mantenere la funzione. Possono essere condotti in modo assistito o, una volta imparati gli esercizi, autonomamente.

Bisogna tenere ben presente che, per raggiungere un reale beneficio è fondamentale la prosecuzione di tutti gli esercizi riabilitativi nel tempo. La loro sospensione determina inevitabilmente la graduale perdita dei risultati raggiunti.

Infine vanno ricordati i supporti strumentali quali splint ed ortesi , strutture di contenimento che sostengono, allineano e stabilizzano le articolazioni e tendono a correggere le deformità. Tra quelli più utilizzati esistono tutori fatti su misura e ausili per l’economia articolare nella vita di tutti i giorni , a casa e al lavoro.

Ma parlare di riabilitazione comporta anche sottolineare l’importanza dove necessario del riposo, quando ad esempio si sia in presenza di un processo infiammatorio acuto, con dolore e difficoltà ai movimenti, rigidità articolare e limitazione funzionale di tipo antalgico. Sostanzialmente, laddove la mobilizzazione e l’esercizio fisico aggravano il quadro clinico, è opportuno evitare sforzi e adottare accorgimenti mirati, anche farmacologici..

Come considerazioni finali va sottolineata l’utilità delle diverse tecniche riabilitative, prediligendo quei programmi semplici e di facile esecuzione. I risultati ottenuti e riportati in letteratura sono sicuramente promettenti ma bisogna ricordare che attualmente non esistono linee guida per la riabilitazione muscolo-scheletrica, gli studi clinici esistenti sono pochi, condotti su poche persone e non permettono considerazioni conclusive. E’ per questo che sono necessari studi più ampi per dimostrare la reale efficacia di queste tecniche sulle persone con sclerodermia.

Trapianto di cellule staminali autologhe

Thu, 04 Oct 2012 14:58:00 GMT

A cura di N. Del Papa, E. Zaccara, D. Sambataro
UOC Day Hospital di Reumatologia, Istituto Ortopedico G. Pini, Milano

Questo articolo è stato pubblicato il 4 ottobre 2012

La Sclerosi Sistemica (SSc) è una malattia sistemica caratterizzata da attivazione anomala del sistema immunitario, alterazioni dei piccoli vasi sanguigni, fibrosi cutanea e degli organi interni. La SSc, in base all’estensione delle lesioni cutanee, viene distinta in diffusa (dcSSc) e limitata (lcSSc). Nella forma diffusa il decorso può essere rapidamente ingravescente. Fattori prognostici negativi sono la positività per anti-Scl70, l’interessamento degli apparati polmonare, cardiaco e renale. Nessun trattamento farmacologico si è dimostrato finora efficace nel contrastare la progressione della malattia o nel far regredire la fibrosi, compreso l’utilizzo di farmaci ad azione citotossica-immunosoppressiva come methotrexate o ciclofosfamide.
Risale alla prima metà degli anni 90 l’osservazione che il trapianto di cellule staminali fatto in pazienti che avevano sia patologie neoplastiche ematologiche che malattie autoimmuni, portava un miglioramento del quadro clinico proprio delle patologie autoimmuni. In particolare, nei pazienti affetti da SSc si riscontrava un miglioramento dell’impegno cutaneo da malattia ed una notevole riduzione dello skin score (mRss). Si è quindi iniziato ad utilizzare il trapianto di cellule staminali come trattamento terapeutico nelle patologie autoimmuni gravi. Dal 1996 al 2000 la percentuale di trapianti effettuati nella SSc era del 7% mentre quella dell’artrite reumatoide (AR) 28%. Nel 2004-2005 la percentuale si è invertita: 24% nella SSc e 3% nell’AR. Questo dato è giustificato dall’avvento dei farmaci biologici che hanno modificato il decorso clinico dell’AR rendendo poco praticabile e forse inutile il ricorso ad una procedura così delicata come il trapianto. La percentuale di trapianti effettuati nel LES è rimasta in questi anni stabile intorno al 9 %.
Il razionale per l’utilizzo del trapianto di cellule staminali nella SSc è giustificato dalla patogenesi stessa della malattia che è caratterizzata non solo dal danno delle cellule endoteliali e dall’attivazione dei fibroblasti, ma anche dal coinvolgimento del sistema immunitario. In questo senso, il trapianto di cellule staminali dovrebbe consentire un resetting dell’assetto autoimmunitario del paziente.
Esistono due tipologie di trapianto di cellule staminali, quello allogenico e quello autologo. Il trapianto allogenico utilizza cellule staminali da donatore e presenta, oltre alle problematiche legate all’istocompatibilità, anche il rischio di rigetto e di sviluppo di GVHD, complicanza che presenta proprio aspetti di sclerosi cutanea molto simili alla SSc e pertanto non viene più proposto nella Sclerodermia. Il trapianto autologo utilizza le cellule staminali dello stesso paziente che vengono poi reinfuse dopo adeguata immunosoppressione. Attualmente i criteri di inclusione per il trattamento con trapianto di cellule staminali sono:
1. Età tra 16-60 anni
2. Diagnosi di SSc secondo i criteri ACR
3. SSc diffusa
4. durata di malattia ≤ 4 anni
5. Rodnan skin score modificato ≥ 15
6. coinvolgimento d’organo
7. Durata mal £ 2 anni + skin score ³ 20
La procedura dell’auto-trapianto (trapianto autologo) prevede una prima fase di “mobilizzazione” nella quale vengono utilizzati ciclofosfamide ad alte dosi e fattori di crescita che inducono la migrazione della cellule staminali dal midollo osseo al circolo sanguigno. Quando le cellule staminali raggiungono una determinata concentrazione nel sangue vengono prelevate e congelate fino all’utilizzo. Si procede quindi alla fase più delicata, il “condizionamento”, nella quale attraverso un’immunosoppressione ad elevate dosi si ottiene la mieloablazione del paziente. Il paziente presenta un elevatissimo rischio infettivo ed è necessaria la permanenza in camera sterile. A questo punto vengono reinfuse le cellule staminali del paziente e si attende che il midollo osseo si ricostituisca.
Il primo trapianto nella SSc è stato effettuato nel 1996 e da allora, secondo i dati EBMT, oltre 130 pazienti con SSc sono stati sottoposti a tale trattamento. I primi pazienti trapiantati, segnalati all’ EBMT / database EULAR, hanno mostrato un miglioramento del 25% o più nell’impegno cutaneo valutato in base all’mRSS (skin score secondo Rodnan modificato). Dal punto di vista viscerale, negli sclerodermici trapiantati si è osservata una stabilizzazione dell’impegno polmonare, nonchè è stato descritto un miglioramento delle lesioni ulcerative intrattabili.
La mortalità correlata al trapianto (TRM) fino al 2004 risultava del 12,5 %. Successivamente, in base ad una miglior selezione del paziente e all’utilizzo di protocolli diversi per la fase di condizionamento la mortalità legata al trapianto si è ridotta al 3%. La mortalità legata al trapianto risulta essere lievemente più elevata nella casistica degli Stati Uniti probabilmente per la differente modalità del condizionamento che comprende anche una fase di irradiazione totale del corpo.
Dall’analisi dei dati della casistica europea nei pazienti sottoposti al trapianto la percentuale di sopravvivenza a 5 anni sale dal 40-50% al 72 %, inoltre gli stessi pazienti presentano una probabilità di progressione della malattia dopo il trapianto del 50%, quindi in metà dei pazienti trattati la malattia viene arrestata.
La nostra casistica del Day Hospital della Reumatologia dell’Ospedale G.Pini è di 15 pazienti reclutati dal 2002 ad oggi. Tutti i pazienti presentavano una forma diffusa di malattia di recente insorgenza, risultavano positivi per anticorpi anti-Scl 70, e presentavano un elevato skin score (mRss). I pazienti sono stati sottoposti a trapianti di cellule staminali di tipo autologo. Sono stati valutati alcuni parametri prima e dopo il trapianto tra cui lo skin score, l’attività di malattia e l’impegno viscerale. Si è evidenziata una riduzione dello skin score statisticamente significativa in tutti i pazienti, una riduzione dell’attività di malattia ed una stabilizzazione dell’impegno polmonare confermando i dati della casistica europea. Nella nostra casistica sono state registrate tra le complicanze infettive delle mucositi che non hanno condizionato la buona riuscita della procedura terapeutica.
Attualmente sono aperti due studi prospettici randomizzati: l’ASTIS in Europa e lo SCOT negli USA che si prefiggono di stabilire se l’efficacia del trapianto sia imputabile alla sola ciclofosfamide o al trapianto stesso di staminali. Nello studio i pazienti candidabili al trapianto vengono suddivisi in due gruppi, metà dei pazienti vengono sottoposti alla procedura completa del trapianto autologo, nella restante metà viene effettuata la sola immunosoppressione ad alte dosi (Ciclifoasfamide 750 mg/m2 ev die 1 somministrazione al mese x 12 mesi).
Conclusioni
Allo stato attuale non esiste un trattamento di fondo in grado di modificare il decorso della malattia nella SSc. Il trapianto di cellule staminali dopo immunosoppressione ad alte dosi rappresenta una possibilità per pazienti ben selezionati che rispondano ai criteri di inclusione di arrestare la progressione della malattia ed elevare la sopravvivenza a cinque anni. I risultati clinici principali sono il miglioramento dell’impegno cutaneo e la stabilizzazione dell’impegno polmonare.Al momento sono in corso studi controllati volti a stabilire se il beneficio riscontrato sul decorso della malattia sclerodermica sia il risultato dell’utilizzo delle cellule staminali o dell’elevata immunosoppressione. I risultati migliori sembrano raggiungibili quando il trapianto di HSC viene effettuato precocemente nel decorso della malattia autoimmune. I risultati più recenti (EBMT) sembrano indicare una riduzione costante della TRM, verosimilmente imputabile ad una migliore selezione dei pazienti. Il trapianto di HSC nelle malattie autoimmuni rappresenta una terapia sperimentale; deve essere effettuato solo nell’ambito di trials clinici controllati e condotti in centri di riferimento, in collaborazione fra ematologia e immunoreumatologia.

Progetto AMA – Catania

Tue, 06 Mar 2012 14:39:00 GMT

A cura di di Alda Carmela Di Mauro , Concettina La Piana e Manuela Mangano

Questo articolo è stato pubblicato il 6 marzo 2012

Il progetto di intervento psicologico, per pazienti affetti da malattie reumatiche croniche autoimmuni, nasce nel Marzo 2010 all’interno dell’U.O.S. di Reumatologia dell’Ospedale Vittorio Emanuele. La necessità di attenzionare gli aspetti psicologici insiti nelle patologie reumatiche, espressa dal dottor Rosario Foti, responsabile del U.O.S. di Reumatologia, è stata accolta dalla dottoressa Liliana Gandolfo, responsabile del Dipartimento di Salute Mentale 4 del Distretto CT 2 dell’ASP 3 di Catania. Questa collaborazione ha consentito la stipula di una convenzione che permette tutt’oggi di garantire un intervento multidisciplinare ai pazienti afferenti al reparto di reumatologia.

La programmazione dell’intervento psicologico è stata affidata al dottor Giuseppe Raniolo, dirigente psicologo presso l’ASP 3 di Catania e didatta dell’Istituto Italiano di Psicoanalisi di Gruppo (I.I.P.G.). Alle scriventi, psicologhe e specializzande in psicoterapia presso l’I.I.P.G. di Catania, è stato affidato il ruolo di referenti del progetto.

Nasce così, quattro anni fa, il progetto AMA, Approccio Psicologico alle Problematiche delle Malattie Reumatiche Croniche Autoimmuni.

Il nome, “progetto AMA”, prende spunto dall’acronimo dei gruppi di Auto Mutuo Aiuto. Quest’ultimo si definisce come: “ l’insieme di tutte le misure adottate da figure non professioniste per promuovere, mantenere, recuperare la salute, intesa come completo benessere fisico, psicologico e sociale di una determinata comunità ”. In tali gruppi i pazienti ritrovandosi in una posizione paritaria possono confrontarsi e sperimentare nuove soluzioni per migliorare la propria qualità di vita.

Dai primi incontri con queste donne si è reso necessario, innanzitutto, apprendere gli innumerevoli aspetti coinvolti nella patologia, che portano le pazienti ad un sempre maggiore isolamento e ad una chiusura emotiva.

Dalle trame dei racconti emergeva sempre più la necessità di modificare l’obiettivo dell’intervento nel recupero di una dimensione relazionale evidentemente compromessa dalla malattia. E’ nata così l’urgenza di una trasformazione: da AMA come metodologia di intervento ad AMA come imperativo! Utilizzando una matrice psicodinamica per gli interventi attivati.

Nonostante le difficoltà che il reparto impone, soprattutto in termini di spazi utilizzabili per le pazienti, “il gruppo del mercoledì” è stato comunque attivato. La mancanza di un setting adeguato non ha scalfito la possibilità di incontrarsi .

La nostra presenza in reparto, con cadenza settimanale, ha funzionato come un “enzima psicologico” capace di innescare le dinamiche della dimensione relazionale tra le pazienti. Inizialmente gli argomenti discussi in gruppo si riferivano esclusivamente alla patologia, all’attesa prolungata prima di ricevere una diagnosi precisa e alle difficoltà che quotidianamente le pazienti affrontano; il nostro esserci ogni mercoledì ha permesso loro di prendere coscienza della possibilità di affidarsi ad una presenza stabile nel tempo modificando e facendo emergere altri temi all’interno del gruppo. Era per loro, infatti, impossibile aprirsi con delle figure precarie : la presenza di una patologia che trasmette forti vissuti di precarietà non permette di sopportare altra precarietà.
Pian piano i temi del gruppo si sono spostati dall’area della malattia ad aree più profonde in cui erano coinvolti i sentimenti ed i vissuti più intimi delle pazienti. Si sono potuti affrontare temi come quello della femminilità , fortemente danneggiata dalla malattia, del dolore , della giovinezza e del tempo che sfumano velocemente senza avere la possibilità di poterli afferrare e controllare.

Le pazienti che fino al nostro arrivo erano barricate dietro al loro star male, in un’isola di dolore e silenzio, grazie al gruppo hanno iniziato a recuperare la dimensione relazionale che era stata fortemente minata dalla patologia. Poter raccontare la propria esperienza, comunicare il modo in cui ognuno affronta giornalmente le difficoltà, riuscire a parlare con delle persone che vivono le stesse emozioni e situazioni, ha permesso alle pazienti di creare un “ponte” che consentisse loro di mettersi in contatto con gli altri e con se stesse. Il reparto si è con il tempo modificato ed ha assunto le sembianze di una comunità ; una comunità al lavoro in cui poter condividere le proprie ricchezze e non solo il dolore. Prima dell’intervento in reparto le pazienti non avevano la forza di comunicare con nessuno e sfuggivano ai loro stessi vissuti di sofferenza; il confronto con le altre pazienti, soprattutto con quelle con un decorso più grave, era vissuto come un guardarsi allo specchio e vedere il loro possibile futuro da malata. Tantomeno si poteva parlare in famiglia. La maschera di allegria che le pazienti indossavano prima di uscire dal reparto e tornare a casa, serviva da doppia protezione: nei confronti dei familiari, che non avrebbero potuto sostenere un dolore così grande e persistente; e una protezione per se stesse, dal momento che i familiari comprendevano a fatica i vissuti di chi ha con sé una “compagna di vita” così pesante da dover sopportare.

Dopo l’avvio del progetto, le pazienti hanno iniziato a scambiarsi i numeri di telefono, sono in contatto anche all’esterno del reparto e nei giorni in cui non sono in terapia, riescono a darsi consigli e sono diventate un punto di appoggio l’una per l’altra. Confrontarsi fra loro non è più motivo di sofferenza, le pazienti più gravemente colpite dalla patologia, non sono più tenute a distanza e isolate ma, partecipano al gruppo e sostengono le “nuove arrivate”. Queste pazienti, sono ben accolte dal reparto, sono contenute e rassicurate dalle altre pazienti su cosa fare per affrontare al meglio la nuova situazione.

Da qualche tempo nelle sale delle infusioni sono state appese delle foto in cui sono ritratte le pazienti e l’equipe medica. Le foto sono una grande testimonianza del cambiamento che tutto il reparto ha intrapreso; anche i medici e gli infermieri sono diventati membri di questa comunità.

Il nostro intervento in reparto si è modificato nel tempo; praticare l’esperienza di sé e del gruppo, ha aiutato le pazienti a formulare una richiesta di aiuto, prima impossibile anche da pensare. Al gruppo del mercoledì si sono affiancati gli interventi individuali e le pazienti hanno risposto positivamente alla possibilità di attivare dei gruppi di psicoterapia all’interno della struttura. Se il gruppo ha consentito di far emergere numerosi vissuti, alcuni di questi, come la sessualità , hanno bisogno, infatti, di uno spazio diverso, quello del colloquio individuale.

Oltre al gruppo e alle terapie individuali e di gruppo non mancano le occasioni per sostenere le necessità di tutta l’equipe e dei familiari delle pazienti. Il gruppo del mercoledì è aperto anche agli operatori del reparto e ai parenti; conoscere e confrontare i vissuti e le emozioni delle diverse parti permette di rafforzare il legame relazionale, fortemente deteriorato dalla malattia e poter avere un approccio multidimensionale con le pazienti e con i colleghi in reparto. La formazione di uno spazio in cui si può esprimere e condividere le proprie sensazioni e i propri vissuti, ha contribuito così alla costruzione di un momento di contenimento e di confronto per tutti.

Nel corso di quest’ultimo anno, all’interno del progetto, si è provveduto all’individuazione di un campione di pazienti cui è stata sottoposta una batteria di test costruita ad hoc per la valutazione di alcune dimensioni, prime fra tutte la hopelessness, mancanza di speranza nel futuro e nelle proprie e altrui risorse; e la helplessness, che corrisponde ad un senso di impotenza, di incapacità del soggetto di chiedere aiuto e di ricavare, dall’aiuto dell’altro, un riscontro positivo. Dalle prime somministrazioni si rileva una minore incidenza di queste due dimensioni, in pazienti che hanno partecipato attivamente ai gruppi del mercoledì, a fronte di una maggiore compliance, sentimento di fiducia e speranza, da parte delle stesse pazienti, nella terapia farmacologica seguita.
Questi primi risultati avvalorano quanto già emerso dalle voci delle pazienti e dell’intero reparto.

Il progetto ha creato un’opportunità, uno spazio nel reparto per poter pensare ; anche se definita come esperienza limite, condizionata nel suo essere dall’istituzione e dalle difficoltà dell’unità operativa, questa esperienza non ci ha impedito di accogliere, attraverso la necessità di esserci , le voci delle pazienti per condividere ed elaborare insieme il dolore.

La sindrome sicca nella Sclerosi Sistemica (Sclerodermia)

Thu, 15 Dec 2011 14:30:00 GMT

A cura di Dott. Claudio Savaresi
Responsabile U.O.Oculistica, Casa di Cura San Pio X Milano

Questo articolo è stato pubblicato il 15 dicembre 2011

La sindrome sicca, detta anche sindrome di Sjögren dal nome dell’oculista svedese che per primo l’ha descritta nel 1933, è una malattia infiammatoria cronica autoimmune che porta alla progressiva distruzione delle ghiandole esocrine (lacrimali, salivari minori, parotidi) e che, per tale motivo, di solito è associata a secchezza oculare ed orale.

La sindrome sicca è classificabile in due tipi:
• primaria: Sjögren che si manifesta in assenza di altra malattia autoimmune
• secondaria: associata ad una malattia autoimmune ben distinta, quale la Sclerosi sistemica (Sclerodermia), ma anche ad altre patologie come le connettivopatie miste, artrite reumatoide, ecc.
Affinché occhio e mucose della bocca non diventino asciutti, è necessaria l’esistenza di un buon film lacrimale e di una sufficiente produzione salivare.

Il film lacrimale è una sottile pellicola che si distende sulla superficie della parte anteriore dell’occhio ad ogni ammiccamento, cioè ogni volta che sbattiamo le palpebre, ed è costituito da tre strati:
•    lipidico, quello più superficiale a contatto con l’aria
•    acquoso, quello intermedio, prodotto dalle ghiandole lacrimali
•    mucinico, quello più interno a contatto con l’epitelio corneale

È fondamentale che queste tre componenti siano in equilibrio qualitativo e quantitativo tra loro altrimenti si crea una disfunzione del film lacrimale che può generare a sua volta uno stato di secchezza oculare.
Ne consegue che quando si verifica una reazione autoimmune cronica contro le ghiandole lacrimali si genera un deficit dello strato acquoso che porta a xeroftalmia (occhio secco).

I criteri diagnostici per individuare una sindrome sicca sono:
•    sintomatici
1.    sintomi oculari o utilizzo di lacrime artificiali
2.    sintomi orali di xerostomia (secchezza della bocca) e/o tumefazione delle ghiandole salivari e/o frequente necessità di bere

•    oggettivi
1.    evidenza obiettiva di cheratocongiuntivite secca
2.    interessamento delle ghiandole salivari minori confermato con esame bioptico del labbro
3.    interessamento salivare accertato mediante scialografia o scintigrafia
4.    riscontro agli esami del sangue dell’alterazione dei valori di ENA (antigeni nucleari estraibili), ANA (anticorpi antinucleo), FR (fattore reumatoide)

In base alla rispondenza ai criteri diagnostici si parla di assenza o presenza di Sindrome sicca e, in caso di presenza, se si tratta della forma primaria Sjögren o secondaria Sclerodermia

Per porre diagnosi di forma primaria è fondamentale istologia e/o sierologia positiva + tre criteri oggettivi o quattro criteri tra sintomatici ed oggettivi.

Per porre diagnosi di forma secondaria è fondamentale la conferma della malattia autoimmune coesistente + due criteri oggettivi.

Sintomi oculari

I sintomi oculari più comuni sono sensazione di secchezza, di corpo estraneo e bruciore che peggiorano durante il giorno; possono manifestarsi anche secrezioni filamentose, annebbiamento transitorio della vista, arrossamento e formazione di croste a livello delle palpebre. Poco frequente invece è l’assenza di lacrimazione riflessa ed emotiva.
I sintomi poi si possono accentuare in condizioni che aumentano l’evaporazione della componente acquosa del film lacrimale (quali vento, riscaldamento, aria condizionata) o in conseguenza a applicazioni prolungate per vicino (lettura, lavoro a pc) che riducono la frequenza di ammiccamento e quindi di ripristino del film lacrimale.

Segni oculari

Altro elemento diagnostico importante sono i segni oculari cioè le manifestazioni oggettive che possono manifestarsi con diversa intensità a seconda dell’aggressività della malattia e/o dello stadio; essi consistono in:
•    blefarite, cioè infiammazione delle palpebre
•    congiuntivite, cioè irritazione della congiuntiva, la membrana trasparente che riveste il bulbo oculare, con conseguente arrossamento dell’occhio
•    alterazione del film lacrimale, con presenza di filamenti di muco (che offuscano transitoriamente la vista ad ogni battito palpebrale e che si accumulano nell’angolo dell’occhio verso il naso) e/o con formazione di una schiuma nel film lacrimale stesso o lungo il margine palpebrale
•    sofferenza corneale con alterazioni dell’epitelio superficiale rilevabili durante la visita specialistica oculistica mediante l’utilizzo di coloranti vitali appositi (fluoresceina, rosa bengala)
•    complicanze presenti nei casi più gravi quali neovascolarizzazione corneale superficiale, danno corneale fino alla perforazione, infezione della cornea da parte di batteri (cheratite batterica)

Esami speciali

Durante la visita oculistica vengono effettuati alcuni esami per identificare la presenza di secchezza oculare e per valutarne l’entità:

•    Break-up time (BUT): valuta la stabilità del film lacrimale; l’oculista instilla sulla superficie dell’occhio un colorante arancione, la fluoresceina, mediante una piccola striscia di carta imbibita con esso, poi fa aprire e chiudere più volte l’occhio al paziente ed infine fa mantenere spalancato l’occhio al paziente per qualche secondo, osservando con una luce blu in quanto tempo si creano discontinuità della sottile pellicola superficiale generata dalla fluoresceina; se questo tempo è inferiore ai 10 secondi, il risultato è anormale.
•    Schirmer test: valuta la produzione della parte acquosa delle lacrime; l’oculista appoggia una piccola striscia di carta da filtro millimetrata tra la palpebra inferiore ed il bulbo oculare (operazione che può essere preceduta o no dall’instillazione di 1 goccia di anestetico a seconda che si voglia testare la secrezione basale o quella massimale e riflessa), fa tenere chiusi gli occhi al paziente e dopo 5 minuti rimuove la cartina e misura l’entità dell’impregnazione in millimetri; se questa è inferiore a 10 mm senza anestesia o inferiore a 6 mm con anestesia il risultato è anormale.
•    Colorazione della superficie oculare con fluoresceina: valuta la presenza di danno corneale e/o congiuntivale che può verificarsi nel caso di importante secchezza oculare; la procedura è la medesima del BUT (Break Up Time) solo che in questo caso si osserva ciò che sta sotto il film lacrimale, cioè se l’epitelio corneale e congiuntivale hanno zone danneggiate che, consentendo la penetrazione del colorante, ne appaiono impregnate.
•    Colorazione della superficie oculare con rosa bengala: il principio è simile a quello soprascritto della colorazione con fluoresceina, ma è un test meno usato sia perché è un colorante meno diffuso negli ambulatori sia perché il rosa bengala causa talvolta bruciore intenso che perdura anche per un giorno in particolare in pazienti con cheratocongiuntivite severa e questo è un effetto collaterale molto sgradevole.
•    Misurazione della lattoferrina: questa è la principale proteina secreta dalla ghiandola lacrimale e risulta ridotta nella Sindrome sicca; si effettua utilizzando kit radioimmunologici dedicati che misurano le lattoferrine nei liquidi corporei; è un test non eseguito nella corrente pratica clinica.

Trattamento

Purtroppo non vi è una cura per la secchezza oculare, il trattamento è palliativo e mira la controllo dei sintomi e alla prevenzione dei danni secondari alla secchezza stessa.
L’entità e la qualità della terapia dipende dalla severità della malattia e può essere costituita da un solo presidio o dall’unione di più soluzioni applicate singolarmente o in associazione.

Il paziente

• chiarire bene al paziente qual è lo scopo della o delle terapie che si andranno ad utilizzare per curare nel tempo, ma non guarire, il suo occhio secco
• considerare se il paziente assume terapie topiche e/o sistemiche (anche al di fuori dell’ambito oculistico) che possano contribuire al quadro di secchezza oculare e valutarne l’eventuale eliminazione o sostituzione in concertazione con gli altri Specialisti

• valutare l’ambiente sia lavorativo che non in cui il paziente trascorre il suo tempo
• sottolineare al paziente l’importanza di ammiccare durante la lettura e l’utilizzo di apparecchiature video (quali pc, lettori dvd, tv, e-book ed analoghi)

•    considerare se il paziente riesce a mettersi le gocce, altrimenti individuare ausili che favoriscano l’instillazione delle terapia (ad esempio pazienti affetti da Sclerosi sistemica, Artrite reumatoide possono avere importanti difficoltà nello schiacciare sufficientemente i contenitori di plastica che contengono le gocce)
•    selezionare attentamente i pazienti idonei a chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri
•    valutare bene con il paziente come gestire un’eventuale intolleranza all’utilizzo di lenti a contatto

I sostituti lacrimali

Esiste un numero molto alto di sostituti lacrimali, nessuno dei quali può integrare nella sua completezza il film lacrimale in quanto quest’ultimo è formato da moltissimi componenti in rapporti complessi tra loro.
La maggior parte dei sostituti agiscono sostituendo e/o supportando la parte acquosa del film; il loro utilizzo è di solito periodico più che continuo; possono essere in forma liquida (gocce) a densità variabile, in gel e in pomata.
E’ molto importante evitare il più possibile la presenza di conservanti all’interno della loro composizione in quanto potenziali fonti di tossicità per la superficie oculare (epitelio corneale e congiuntivale).

Farmaci mucolitici

In pazienti con filamenti e placche mucose abbondanti nel film lacrimale possono essere utilizzate gocce di acetilcisteina al 5%; esse, però, possono causare irritazione dopo l’instillazione e non devono essere usate oltre le 2 settimane.

L’occlusione dei puntini lacrimali

In pazienti affetti da cheratocongiuntivite secca e/o che non rispondono all’uso dei farmaci topici, si può optare per l’occlusione dei puntini lacrimali, riducendo così il drenaggio e permettendo una maggior permanenza sia delle lacrime naturali che eventualmente di quelle artificiali sulla superficie dell’occhio.
L’occlusione può essere:
•    temporanea, si utilizzano tappi di collagene che si dissolvono in 1-2 settimane
•    prolungata reversibile, si utilizzano tappi di collagene che si dissolvono in 2-6 mesi
•    permanente, si pratica solo in pazienti con secchezza oculare severa e preferibilmente non giovani data l’irreversibilità della procedura; si utilizza un cauterio che crea una coagulazione termica del puntino; altra tecnica, ma meno usata perchè meno efficace data l’alta percentuale di ricanalizzazione è quella con il laser a diodi

I farmaci antiinfiammatori

L’utilizzo di farmaci ad azione antiinfiammatoria può rendersi necessario in quanto la presenza di uno stato infiammatorio della superficie oculare a sua volta incrementa la secchezza oculare creando pertanto un circolo vizioso che se trascurato rende meno curabile il quadro patologico.

I principi attivi utilizzati sono tre:

•    cortisonici topici a basso dosaggio; sono impiegati soprattutto nelle riattivazioni acute; è meglio però usarli per periodi di tempo limitati a causa dei loro effetti collaterali (immunodepressione locale che favorisce l’instaurarsi di infezioni, rialzo della pressione oculare, genesi di cataratta, incremento della secchezza oculare stessa)
•    ciclosporina topica allo 0,05% o allo 0,1%; è utile nel ridurre l’infiammazione mediata dai linfociti T del tessuto lacrimale
•    tetracicline sistemiche; possono controllare la blefarite associata e riducono i mediatori infiammatori nel secreto lacrimale

Le lenti a contatto

L’uso prolungato di lenti a contatto ha i suoi “contro”, ma anche un importante “pro”, esse possono infatti fungere da “serbatoio” intrappolando liquido tra esse e la superficie oculare che mantiene “bagnato” l’occhio.
A seconda del materiale con cui sono fatte hanno caratteristiche diverse e vengono impiegate in stadi diversi di gravità di secchezza oculare.

La conservazione delle lacrime esistenti

Importante è la conservazione delle lacrime del paziente, anche se poche, e ciò può essere favorito dal ridurre le temperature ambientali e dall’utilizzo di umidificatori ambientali; esistono anche occhiali a camera umida o protezioni laterali per gli occhiali che da un punto di vista pratico hanno efficacia, ma da un punto di vista estetico non vengono facilmente accettati dal paziente.

Opzioni “estreme”

•    tarsoraffia, è una pratica chirurgica che consiste nella sutura reversibile parziale o completa della palpebra superiore con quella inferiore in modo rispettivamente da ridurre o azzerare l’esposizione ambientale della superficie oculare
•    iniezione di tossina botulinica a livello del muscolo orbicolare oculare; si pratica nei casi di secchezza oculare importante in cui esiste anche blefarospasmo; il razionale è bloccare i movimenti delle palpebre in modo da minimizzare il drenaggio delle lacrime nelle vie fisiologiche di deflusso
•    agonisti colinergici orali, quali la pilocarpina; riducono secchezza a livello di occhi e bocca, ma hanno effetti collaterali importanti quali offuscamento della visione e sudorazione mal tollerata
•    zidovudina, è un farmaco antiretrovirale; può essere impiegato nella Sindrome sicca primaria
•    trapianto della ghiandola sottomandibolare; è una pratica che si applica in casi di secchezza oculare estrema, è un intervento importante; il film lacrimale prodotto è però ricco di muco e quindi non ideale per la superficie oculare

Morfea (Sclerodermia localizzata)

Thu, 30 Jun 2011 14:20:00 GMT

A cura di Dott.ssa Simona Muratori
Centro Immunopatologia Cutanea U.O. Dermatologia – Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

Questo articolo è stato pubblicato il 30 giugno 2011

La morfea o sclerodermia localizzata è una malattia fibrosante che colpisce la cute, il tessuto sottocutaneo e, più raramente, l’osso. Gli studi epidemiologici riportano un’incidenza rara che varia dallo 0,4 al 2,7 per 100.000 abitanti. Vi è una prevalenza di malattia nel sesso femminile e nella razza bianca. La prevalenza della morfea è simile negli adulti e nei bambini; nell’adulto è più frequente la variante in placca, mentre nel bambino si osserva più facilmente la variante lineare.
E’ una malattia autoimmune e può coesistere con altre malattie autoimmuni come lupus eritematoso, cirrosi biliare primitiva, vitiligine, tiroidite di Hashimoto, miastenia, psoriasi).
Nei pazienti affetti da morfea possono essere presenti numerosi autoanticorpi (ANA, anti DNA singola elica, anti-istoni, antitopoisomerasi, antifosfolipidi, fattore reumatoide).
PATOGENESI
L’eziologia precisa della morfea è ancora mal definita. Lo svilupparsi della malattia è multifattoriale. Sono stati messi in evidenza alcuni fattori scatenanti:
–    Trauma (traumi meccanici, iniezioni ecc.)
–    Radioterapia (dopo radioterapia per tumore polmonare ecc.)
–    Farmaci (bisoprololo, pentazocina, bleomicina, ecc.)
–    Infezioni (borrelia, citomegalovirus)
–    Autoimmunità o storia famigliare di malattia autoimmune
Tutti questi stimoli portano ad un’eccessiva formazione e deposito di collagene e matrice extracellulare, e ad una riduzione della produzione delle metalloproteinasi che sono deputate a distruggere l’eccesso di collagene. L’esito finale di questo processo è la fibrosi.

La morfea viene suddivisa in diverse FORME CLINICHE
–    Morfea in placca
–    Morfea lineare
–    Morfea generalizzata
–    Morfea profonda

Morfea in placca
E’ la forma più comune di morfea.Si caratterizza per l’insorgenza di placche delle dimensioni maggiori di 1 cm in uno o più siti anatomici (più frequenti al tronco, ma possono anche comparire agli arti, collo e raramente al volto).Hanno forma ovalare, sono eritematose ed edematose negli stadi iniziali, con tendenza a divenire dure e di colore bianco-giallastro o avorio. Spesso sono circondate da un alone violaceo (lilac ring).
Le placche divengono traslucide e sclerotiche. Dopo mesi o anni diventano atrofiche iper o ipopigmentate. L’atrofia interessa l’epidermide, il derma e/o il tessuto sottocutaneo determinando raggrinzimento o depressione della superficie cutanea. La perdita degli annessi cutanei provoca una riduzione della crescita dei peli ed una ridotta sudorazione con comparsa di secchezza e prurito.
Esistono delle varianti meno frequenti: Morfea guttata, Atrofodermia di Pasini Pierini, Morfea nodulare o cheloidea.

Morfea lineare
Le lesioni sclerodermiformi sono disposte con una distribuzione lineare in banda.
I traumi possono essere un fattore scatenante.
L’asimmetria del volto e degli arti causata dall’alterato sviluppo delle ossa e dei tessuti molli delle aree affette, così come le contratture articolari possono causare problemi ortopedici, cosmetici e psicologici.
In questa forma sono predominanti le lesioni unilaterali che spesso si localizzano agli arti inferiori. Può coesistere una forma in placca al tronco.
Artralgie generalizzate ed edema delle estremità possono precedere le manifestazioni cutanee.
La sclerosi può interessare il derma, il sottocutaneo, i muscoli e le ossa sottostanti.
Sono frequenti contratture articolari, alterazioni dei muscoli adiacenti. Una complicanza frequente nei bambini colpiti alle gambe è la differenza di lunghezza degli arti.
Esistono inoltre due forme particolari:
Morfea en coup de sabre (colpo di sciabola) che colpisce il volto e il cuoio capelluto, dove la sclerosi coinvolge dapprima cute e sottocute, e può poi estendersi alle fasce sottostanti ed alle ossa. Si possono avere complicanze come epilessia, disturbi visivi ed uditivi.
Atrofia facciale progressiva (Sindrome di Parry Romberg) che si manifesta con un’alterazione primitiva del tessuto sottocutaneo, del muscolo e dell’osso che porta ad atrofia. Si distingue dalla forma in colpo di sciabola per l’assenza della sclerosi. Causa asimmetria del volto soprattutto quando l’esordio è nell’infanzia.
Morfea generalizzata
La morfea viene detta generalizzata quando le placche si presentano in 3 o più sedi corporee. Le sedi più colpite sono il tronco, la radice degli arti e la regione lombosacrale. Le placche hanno spesso una distribuzione simmetrica e possono confluire tra loro.
Morfea profonda
In questa variante la sclerosi avviene nel tessuto sottocutaneo colpendo il tessuto adiposo e la fascia muscolare superficiale. Le lesioni sono spesso simmetriche e bilaterali e coinvolgono gli arti superiori ed inferiori. Le varianti sono determinate dalla profondità della sclerosi:
Morfea sottocutanea
Morfea profonda

SINTOMI ASSOCIATI ALLA MORFEA
La sintomatologia extra-cutanea è variabile a seconda delle forme cliniche e della profondità della sclerosi. Si possono associare artralgie, disfagia, dispnea, manifestazioni muscolo-scheletriche, manifestazioni neurologiche e oculari.

ESAMI DI LABORATORIO
Nella morfea sono di frequente riscontro: eosinofilia periferica, ipergammaglobulinemia policlonale, positività del fattore reumatoide, positività degli anticorpi anti-nucleo (ANA), degli anticorpi anti-istone, raramente degli anti Scl 70 e anti-centromero.

TERAPIA DELLA MORFEA
La terapia è condizionata dai complessi processi che portano alla progressione della malattia.
I farmaci mirano a controllare:
– infiammazione e fibrosi
– alterazioni vascolari
– autoimmunità

Terapie topiche
Si utilizzano: Corticosteroidi
Tacrolimus
Calcitriolo-Calcipotriolo
Imiquimod
Emollienti con vitamina E

Fototerapia
La terapia UVA si dimostra efficace nella maggior parte dei pazienti e presenta effetti collaterali modesti.
I raggi UVA1 aumentano la produzione di collagenasi, riducono la produzione di TGF-β (citochina profibrotica), aumentano la produzione di IFN-γ (citochina antifibrotica).
Il trattamento con UVA1 richiede numerose sedute.
Si utilizzano anche PUVA-TERAPIA e fototerapia con UVB nb.

Terapie sistemiche
Le terapie classiche agiscono su infiammazione, fibrosi e autoimmunità.
Si utilizzano: Corticosteroidi
Methotrexate
Corticosteroidi + Methotrexate
Ciclosporina
Ciclofosfamide
Corticosteroidi + Micofenolato mofetile

Vi sono delle terapie innovative sia topiche che sistemiche, che sono mirate a ridurre la fibrosi cutanea modulando l’espressione delle citochine coinvolte nel processo fibrotico.
Halofuginone : si utilizza per via locale in forma di crema. Viene applicato per lunghi periodi (almeno 6 mesi) ed è ben tollerato. Ha una buona attività antifibrotica. Non disponibile in Italia.
Imatinib : ha una potente attività antifibrotica. Viene somministrato per via orale ed è generalmente ben tollerato.
Statine : agiscono sia sulla fibrosi che sul danno vascolare. Si assumono per via orale ma è allo studio una formulazione topica.
Interferon gamma :ha sia effetto antifbrotico che azione immunomodulante. Per via sistemica può causare vari effetti collaterali. E’ allo studio una formulazione in crema per ridurre gli effetti indesiderati.
Bosentan : ha un’azione anti-endotelina (utilizzato nella fibrosi polmonare) ed è efficace nella prevenzione delle ulcere digitali (maggiormente utilizzato nella sclerodermia sistemica).
Sono in corso trias clinici riguardanti terapie con Talidomide ed Immunoglobuline endovena .

Conclusioni
La morfea è una malattia rara, clinicamente eterogenea caratterizzata dall’aumentato deposito di collagene. La patogenesi è multifattoriale, coinvolgendo fattori genetici e cause ambientali (traumi, infezioni ecc.) che portano ad un danno dei vasi sanguigni con rilascio di fattori profibrotici, e ad uno sbilanciamento tra produzione e distruzione di collagene.
La morfea ha un andamento benigno non modificando la spettanza di vita dei pazienti affetti.

Il fenomeno di raynaud (fdr)

Mon, 06 Jun 2011 19:10:00 GMT

A cura di Dott. Stefano Franchini
Istituto Scientifico San Raffaele Milano

Questo articolo è stato pubblicato il 6 giugno 2011

Cos’è il fenomeno di Raynaud?
Il FDR è una condizione clinica causata da un improvviso restringimento delle piccole arterie (vasocostrizione), che solitamente avviene a livello dei distretti corporei più esposti al freddo (dita delle mani e dei piedi) ma che, più raramente, può coinvolgere anche altre zone esposte (naso, orecchio, capezzolo, lingua, ecc..).
Questa vasocostrizione provoca una riduzione acuta dell’afflusso di sangue arterioso (cioè ossigenato) alle dita. La riduzione del sangue ossigenato comporta a sua volta modificazioni del colore della cute e non raramente dolore nella sede colpita. Tali modificazioni sono transitorie e il FDR si risolve spontaneamente solitamente nell’arco di alcuni minuti (ma raramente può durare anche molto di più).
Il FDR prende il nome dal Dr. Maurice Raynaud che per primo lo descrisse nel 1862.
Sebbene non sia una condizione molto conosciuta, esso è tutt’altro che raro: si stima infatti che circa il 3-5% della popolazione generale ne sia affetto.

Quali sono i sintomi tipici del fenomeno di Raynaud?
I sintomi del FDR si evidenziano quasi sempre a livello delle dita delle mani e/o dei piedi durante l’esposizione alle basse temperature. Il FDR tipicamente si svolge in 3 fasi:

1) Prima fase inizialmente le dita (o solo le parti estreme di esse) diventano bianche e fredde. Questo è dovuto alla vasocostrizione delle piccole arterie delle dita che riduce il flusso di sangue.

2) Seconda fase successivamente le dita diventano bluastre (cianotiche) o, nei casi più severi, violacee. Normalmente l’ossigeno che c’è nel sangue arterioso viene rapidamente estratto e utilizzato dai tessuti. Il colore del sangue ricco di ossigeno è rosso vivo mentre il sangue povero di ossigeno assume un colore rosso scuro, tendente al blu. Nel caso del FDR la vasocostrizione rallenta molto l’arrivo di nuovo sangue arterioso al dito per cui i tessuti sono costretti a estrarre una quota maggiore di ossigeno causando una modificazione del colore del sangue che si traduce in una modificazione del colore della pelle.

3) Terza fase la vasocostrizione si risolve, il sangue arterioso ricco di ossigeno riprende a fluire normalmente e le dita assumono un colore rosso acceso, causato da una vasodilatazione (cioè un allargamento del calibro delle piccole arterie) compensatoria. Spesso in associazione al ritorno del flusso sanguigno compaiono altri sintomi transitori come: formicolii, dolore pulsante, riduzione della sensibilità (che in alcuni casi possono essere anche molto intensi).

Tuttavia, in molti soggetti che soffrono di FDR non tutte le tre fasi sono sempre evidenti: in alcuni può comparire solo il pallore, in altri può mancare la fase di cianosi (dita blu), in altri ancora non diventa molto evidente l’ultima fase di vasodilatazione. L’assenza di una o più delle 3 fasi non impedisce comunque la diagnosi di FDR. La caratteristica più importante per definire il FDR è invece la sua natura acuta ed episodica (intermittente): esso compare improvvisamente e si risolve altrettanto rapidamente.
Pertanto la presenza costante (cioè cronica e non intermittente) di un colorito pallido o cianotico a livello delle estremità non deve far pensare al FDR, in quanto si tratta di una condizione clinica che non ha nulla a che fare né con il FDR, né con le patologie che a volte si associano al FDR (sclerosi sistemica, lupus eritematoso sistemico, altre connettiviti, ecc…).
La durata del Fenomeno di Raynaud e la frequenza con cui esso si presenta è molto variabile: in genere si tratta di episodi brevi (pochi minuti) che compaiono solo durante l’esposizione alle basse temperature o all’acqua fredda oppure in corso di un forte stress emozionale. Nei casi più gravi però il FDR può durare anche oltre un’ora ed essere innescato anche da stimoli molto deboli (minime variazioni di temperatura, piccoli eventi stressanti) o addirittura comparire spontaneamente.

Qual è la causa del fenomeno di Raynaud?
Fenomeno di Raynaud Primario
Nella maggior parte dei casi (addirittura in 9 casi su 10 secondo alcuni studi) non è possibile individuare alcuna causa per il FDR. In questi casi si parla di FDR “primario” (ovvero: presente in modo isolato, non causato da alcuna patologia).
Nei casi di FDR primario il problema è puramente “funzionale”, cioè dovuto ad una “esagerata” funzione dei meccanismi biologici che regolano la vasocostrizione in risposta all’esposizione al freddo. Sostanzialmente, i piccoli vasi arteriosi delle dita appaiono “troppo” sensibili al freddo ma non vi è alcun danneggiamento “organico” delle arterie o dei tessuti e non esiste alcuna patologia associata a questo tipo di FDR. Perciò in questi casi non compaiono altri sintomi oltre al FDR stesso.
Il FDR primario si presenta di solito entro i 30 anni di età e generalmente tutte le dita di entrambe le mani tendono ad essere coinvolte. Vi è inoltre una certa ereditarietà nel senso che in circa un quarto dei casi i soggetti con FDR primario hanno parenti pure affetti da tale condizione (può quindi rappresentare un “tratto di famiglia”). Esso colpisce più frequentemente il sesso femminile.
Sebbene anche il FDR primario possa risultare disturbante per chi ne è affetto, esso non conduce mai a nessun danno a livello dei distretti colpiti e, negli intervalli tra un episodio e l’altro, i pazienti rimangono sempre del tutto asintomatici.

Fenomeno di Raynaud Secondario
In una minoranza di casi (circa 1 su 10) il FDR non è isolato ma è causato da una malattia sottostante. In questi casi si parla dunque di FDR “secondario”. Esistono varie condizioni patologiche in grado di indurre un FDR secondario. La maggior parte di queste patologie fa parte di un gruppo di malattie chiamate anche “autoimmuni”, in quanto causate da un’alterata attività del sistema immunitario il quale si attiva senza un chiaro motivo (come potrebbe essere ad esempio un’infezione) e genera infiammazione persistente e quindi danno nei tessuti coinvolti. La più importante di queste patologie sia per frequenza che anche per intensità del FDR è la sclerosi sistemica (detta anche sclerodermia). Il FDR secondario è presente infatti in più del 95% dei pazienti sclerodermici e spesso è il sintomo d’esordio della malattia. Altre malattie associate a FDR secondario sono: il lupus eritematoso sistemico, l’artrite reumatoide, la sindrome di Sjögren, alcune vasculiti. Nei casi di FDR secondario compaiono quasi sempre (spesso prima ma talora anche dopo la comparsa del FDR) altri sintomi causati dalle stesse malattie. Ad esempio, a seconda dei casi possono essere presenti: persistente e marcato gonfiore delle dita, indurimento e perdita di elasticità della pelle, artrite, eritemi cutanei, problemi gastrointestinali, polmonari o renali.
IL FDR secondario di solito colpisce inizialmente solo poche dita di una sola mano, al contrario del FDR primario che colpisce tutte le dita di entrambe le mani. Inoltre il FDR secondario può comparire anche in età più avanzata (oltre i 40 anni di età) e mostra una familiarità molto minore.
A differenza dei pazienti affetti da FDR primario, i quali hanno eventi ischemici di lievissima entità, che non interferiscono con le normali attività quotidiane e che migliorano generalmente con l’avanzare dell’età, i pazienti con FDR secondario (soprattutto quelli affetti sclerodermia) hanno frequenti eventi ischemici associati a danneggiamento progressivo delle piccole arteriole delle dita e dei tessuti circostanti che si traduce, nel 25-40% dei casi, nella comparsa di ulcere ricorrenti o –più raramente– di gangrena a livello dei polpastrelli delle dita, Queste ultime complicanze del FDR secondario sono spesso molto dolorose e causa di importante limitazione delle attività quotidiane e, di conseguenza, della qualità di vita.

Esistono degli esami che possano confermare la diagnosi?
La diagnosi di FDR si basa sostanzialmente sulla descrizione fornita dal paziente di un episodio tipico. Ponendo al paziente, alcune domande precise il medico è poi in grado di distinguere il FDR da altre condizioni più comuni associate a sensazione di “mani o piedi freddi”. La documentazione fotografica di un episodio può essere di ulteriore aiuto alla diagnosi (così come l’osservazione diretta di un episodio durante la visita).
La distinzione tra FDR primario e secondario si basa sostanzialmente sulla storia clinica e sul tipo di manifestazioni associate e sull’assenza di alcune caratteristiche che fanno sospettare la presenza di un FDR secondario, ovvero: esordio dopo i 30 anni di età, presenza di attacchi asimmetrici (solo a una mano o a un piede, oppure sintomi molto più intensi ad una mano rispetto all’altra), esordio improvviso e rapido peggioramento dei sintomi, sintomi molto intensi associati a comparsa di ulcere e/o gangrena alle dita, coesistenza di altre manifestazioni (artrite, eritema cutaneo, marcata e persistente secchezza della bocca o degli occhi, debolezza o dolore ai muscoli, difficoltà a deglutire o marcato reflusso acido gastroesofageo, mancanza di fiato durante durante lo sforzo, ulcere alla bocca).
Esistono infine due esami che possono migliorare la capacità di distinzione tra FDR primario e secondario e che vengono quindi richiesti quasi sempre dal medico per completare il percorso diagnostico. Essi sono: il prelievo di sangue per valutare la presenza di anticorpi anti-nucleo e la capillaroscopia (esame microscopico dei capillari delle dita in grado di individuare la presenza di danneggiamento di questi piccoli vasi). Naturalmente, se tali esami risultano alterati, diventa maggiore la probabilità di trovarsi di fronte ad un FDR secondario.

Quali sono le possibili complicanze del fenomeno di Raynaud?
Nel FDR primario le complicanze sono estremamente rare, se non del tutto impossibili.
Il FDR secondario si associa alle manifestazioni tipiche delle patologie sottostanti. Inoltre possono comparire delle complicanze locali, direttamente causate dal FDR secondario stesso, ossia: ulcere cutanee ricorrenti alle dita, dolore a livello delle ulcere, possibili sovra-infezioni delle ulcere, esiti cicatriziali dopo la guarigione delle ulcere, ischemia critica delle dita e talora gangrena, Più raramente può evidenziarsi un riassorbimento (perdita di sostanza) dei tessuti molli e dei capi ossei dei polpastrelli.

Cosa posso fare per ridurre i sintomi?
Evitare o minimizzare l’esposizione al freddo: utilizzare strategie per mantenere caldi sia le dita che tutto il corpo (vestirsi a strati, utilizzare biancheria intima confezionata con tessuti tecnici ad alto potere isolante, utilizzare moffole o guanti ed evitare comunque di esporsi ad improvvisi cambiamenti di temperatura, vento freddo, luoghi umidi.
Eseguire azioni che aiutino a terminare l’attacco al più presto: mettere le mani sotto le ascelle o sotto l’acqua calda, mulinare vigorosamente le braccia.
Evitare il fumo: la nicotina e altri prodotti chimici di combustione delle sigarette inducono una vasocostrizione e peggiorano quindi la frequenza e l’intensità del FDR e aumentano la probabilità di andare incontro a complicanze soprattutto nel FDR secondario.
Evitare farmaci o altre sostanze che possano peggiorare il FDR, quali: decongestionanti delle alte vie aeree contenenti fenilefrina o pseudoefedrina, pillole dietetiche, farmaci per emicrania a base di ergotamina, beta-bloccanti, preparati erboristici contenenti efedra, terapie estro-progestiniche, consumo di cocaina o amfetamine. In alcuni soggetti anche il consumo di comuni eccitanti come thè o caffè può peggiorare il FDR.
Utilizzare tecniche di rilassamento per ridurre lo stress e l’ansia.
Effettuare regolare esercizio fisico, in accordo con il medico.

Qual è il trattamento del fenomeno di Raynaud?
Mantenere le mani, i piedi e l’intero corpo al caldo è certamente il trattamento principale.
Tuttavia nei casi più disturbanti di FDR primario e quasi sempre nel FDR secondario è necessario ricorrere anche a terapie farmacologiche.
Il FDR secondario risponde meno sia alle terapie non farmacologiche che ai farmaci, per cui necessita di un trattamento più aggressivo.
In molti casi di FDR primario e in alcuni casi di FDR secondario il trattamento farmacologico può essere limitato ai soli mesi invernali.
I farmaci più usati per la terapia del FDR sono chiamati “calcio-antagonisti” (come amlodipina, nifedipina e altri). Essi riducono sia la frequenza che l’intensità degli attacchi.
Uno dei farmaci più efficaci e più largamente usati nel trattamento del FDR resistente ai calcio antagonisti è l’iloprost (analogo della prostaciclina che è un potente vasodilatatore già normalmente prodotto dal nostro organismo). L’iloprost viene somministrato per infusione endovenosa della durata di alcune ore ad intervalli regolari (variabili a seconda degli schemi utilizzati nei diversi centri di cura e della gravità del caso, comunque solitamente ogni 4-8 settimane).
Da alcuni anni, per casi in cui il FDR causa la presenza di ulcere digitali ricorrenti, è disponibile il bosentan (farmaco che si assume per bocca, inibitore dell’endotelina, una delle più potenti sostanze vasocostrittrici che il nostro corpo produce). Esso si è dimostrato in grado di ridurre significativamente la nuova comparsa di ulcere alle dita.
Esistono poi altre opzioni terapeutiche di terza linea per i pazienti che non rispondono in modo soddisfacente a tali terapie e utilizzabili in associazione ad esse. Fra queste vi sono i nitrati (preparati di nitroglicerina topica da applicare alle mani) alcuni anti-ipertensivi (come il prazosin o il losartan), alcuni antidepressivi (come la fluoxetina).
Molto promettenti, sebbene attualmente non ancora disponibili in Italia per la terapia del FDR o delle ulcere digitali, sono gli inibitori delle fosfodiesterasi (come ad esempio il sildenafil).

Ulcere sclerodermiche: prevenzione

Fri, 06 May 2011 19:06:00 GMT

Le ulcere sono lesioni necrotiche localizzate a livello della porzione distale delle dita e sulle zone di cute sovrastante a prominenze ossee.

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Ulcere sclerodermiche – Prevenzione

Ipertensione arteriosa del circolo polmonare

Thu, 05 May 2011 19:02:00 GMT

Come riconoscerla precocemente

A cura di Dott. Alberto Pierini
Fondazione Ca’ Granda, Policlinico, Istituto di Medicina Cardiovascolare, Milano

Questo articolo è stato pubblicato il 5 maggio 2011

Esiste da anni un ampio consenso sulla necessità di limitare il danno d’organo per prevenire le complicanze di una qualsivoglia patologia.
Nel caso della sclerodermia, ma generalizzando si potrebbe estendere il concetto alle malattie reumatiche croniche autoimmuni, è importante individuare le precoci alterazioni del circolo polmonare, della funzione diastolica ventricolare, del ritmo cardiaco e della membrana pericardica.
L’ipertensione arteriosa polmonare, peraltro già ampiamente trattata sulle pagine di questa rivista, è una complicanza non frequente nella sclerodermia, stimata nell’ordine del 10-15%, ma con conseguenze decisamente critiche. La diagnosi di tale patologia è resa particolarmente difficoltosa dal fatto che i sintomi correlati sono talvolta tardivi e spesso non specifici: dispnea in corso di attività fisica, tosse non necessariamente associata a fenomeni infettivi delle vie respiratorie, dolore toracico atipico, raramente una fugace alterazione dello stato di coscienza o ancor più sporadicamente una vera e propria sincope.
Questi sintomi non si presentano con una particolare sequenzialità ma piuttosto possono sovrapporsi per poi ridimensionarsi o essere mascherati da altri fenomeni che rendono meno agevole cogliere la progressione della malattia: ad esempio uno stato di depressione può portare a una drammatica limitazione dell’attività fisica per settimane o mesi, cosicché non è più possibile rilevare come il danno cardio-circolatorio sia nel frattempo avanzato, limitando la riserva funzionale, la capacità lavorativa o la tolleranza a sforzi consueti.
Dato che esistono alcune categorie di farmaci efficaci nel limitare i danni dell’ipertensione polmonare, occorre disporre di protocolli diagnostici che permettano un precoce riconoscimento della malattia. La tempestività della diagnosi è fondamentale per ovvi motivi. Penso che sia utile in questo contesto sottolineare un concetto cardine nella tradizione culturale cardiologica e cioè l’importanza della “protezione ventricolare”. Questa idea è stata sviluppata molti decenni or sono con particolare riguardo alla patologia coronarica acuta, ma ritengo che sia ragionevolmente trasferibile al ventricolo destro, cioè a quella sezione del cuore che svolge la funzione di pompa volumetrica deputata alla perfusione del polmone. Una caratteristica del ventricolo destro è la relativa tolleranza agli incrementi volumetrici che si instaurano gradualmente; questa apparente prerogativa espone tale struttura al consistente rischio di arrivare al proprio limite funzionale senza aver dato precisi segnali di “disagio”.
Occorre pertanto individuare precocemente dei segnali di disfunzione del muscolo cardiaco. E’ possibile al momento utilizzare alcune metodiche di diagnostica per immagini basate su gli ultrasuoni e sulle tecnologie di “pattern recognition” mediante le quali si marcano, come se fossero bersagli, alcuni segmenti delle pareti delle cavità cardiache analizzandone la struttura e il movimento in sistole e in diastole. Le informazioni che si ottengono sono facilmente trasformate in parametri, cioè numeri, che possono essere confrontati nel tempo, permettendo di cogliere anche modeste anomalie che le più consuete procedure non riescono a codificare.
Sono inoltre disponibili metodiche che quantificano i livelli ematici di talune sostanze che rappresentano l’attivazione neuro-ormonale e la disfunzione endoteliale. Un semplice prelievo di sangue permette di dosare il peptide natriuretico (noto anche con la sigla NT-proBNP) e la dimetilarginina (AsymmetricDiMethylArginine). Queste sostanze misurano rispettivamente lo stress delle pareti ventricolari e la sofferenza dell’endotelio che riveste i vasi arteriosi del polmone. In caso di incremento anche modesto della pressione arteriosa nel circolo polmonare i due indicatori citati raggiungono rapidamente valori superiori al range di normalità. In particolare è stato rilevato in diverse pubblicazioni che ADMA inibendo la produzione di Ossido Nitrico, un potente vasodilatatore endogeno, induce fibrosi del miocardio e ridimensionamento del microcircolo coronarico tipicamente nella sclerosi sistemica.
Un’ulteriore indagine indicata per misurare l’interazione tra cuore e polmone è il test ergometrico cardiopolmonare. L’aspetto peculiare di questa metodica è la capacità di analizzare istantaneamente e contemporaneamente le variazioni emodinamiche e ventilatorie prodotte dal metabolismo muscolare a carichi di lavoro crescenti, generati dallo sforzo eseguito su un cicloergometro. Le informazioni ottenute con questo test sono utili per individuare quelle anomalie che in condizioni di riposo non verrebbero nemmeno sospettate e per valutare in tempi successivi l’efficacia di una terapia.
In conclusione: al momento disponiamo di un sistema diagnostico basato su procedure diverse, assolutamente incruente, che permettono di descrivere lo stato funzionale dell’insieme cuore-polmone in una fase precoce della malattia. La peculiarità di queste procedure è fondata sulla complementarietà dei fenomeni che si analizzano, in modo tale che quella che potrebbe essere considerata un’anomalia marginale, confrontata con le altre variabili integrate nel sistema, acquisisce ben altra rilevanza. La ricaduta sul piano clinico consiste nella possibilità di iniziare terapie mirate il più tempestivamente possibile.

Sclerodermia: sclerosi sistemica e sclerodermia localizzata (morfea)

Mon, 07 Feb 2011 18:59:00 GMT

Sclerosi sistemica (Sclerodermia – dcSSc o lcSSc)

E’ una patologia autoimmune, cronica, evolutiva, che colpisce più frequentemente le donne. I sintomi iniziali si manifestano con episodi d’insufficienza vascolare alle estremità “fenomeno di Raynaud” e gli spasmi ai piccoli vasi, accentuati dal freddo e dallo stress, possono portare a dolorose ulcere.
La malattia è devastante, poiché la produzione esagerata di collagene e la vasculopatia generalizzata può coinvolgere gli organi interni: cuore, polmoni, reni e tratto gastro-intestinale.

Sclerodermia Localizzata (Morfea)

La sclerodermia localizzata è una patologia che coinvolge la pelle causandone un indurimento con perdita di elasticità (sclerodermia significa, letteralmente, “pelle dura”). La causa di tale cambiamento della consistenza della pelle è una eccessiva deposizione di una proteina, detta collagene, nel derma (la “base” su cui poggia l’epidermide, ossia lo strato più superficiale della pelle) con riduzione del tessuto elastico e adiposo e progressiva scomparsa dei peli/capelli, delle ghiandole sudoripare e delle ghiandole sebacee (fenomeno di atrofia).

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Sclerodermia: aspetti dermatologici

Riabilitazione nel paziente sclerodermico

Wed, 03 Nov 2010 18:50:00 GMT

Il trattamento riabilitativo deve iniziare al momento della diagnosi, ancora prima che si instauri il danno funzionale.

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Riabilitazione nel paziente sclerodermico

Aggiornamento sul coinvolgimento muscolo scheletrico

Thu, 25 Feb 2010 18:44:00 GMT

Relazioni dei Medici al Congresso mondiale sulla Sclerosi sistemica

A cura di PR Yannick Allanore
Università Descartes, Parigi – Ospedale Cochin – Reumatologia A, APHP – Parigi

Questo articolo è stato pubblicato il 25 febbraio 2010

Il coinvolgimento muscolo scheletrico è frequente nei pazienti affetti da Sclerosi Sistemica ed è la maggiore causa di disabilità.
Sebbene la prognosi di malattia, sia in larga misura dipendente dal coinvolgimento viscerale, è necessaria una corretta valutazione del coinvolgimento muscolo scheletrico ed una terapia adeguata per cercare di migliorare la qualità di vita dei pazienti. Le manifestazioni cliniche più frequenti sono le artralgie, la rigidità, le sinoviti e le tenosinoviti che interessano principalmente le mani ed i polsi.
Il coinvolgimento articolare può essere erosivo e può anche essere un marker di attività di malattia e di aggravamento. Il coinvolgimento osseo è caratterizzato da osteolisi e riassorbimento. L’osteoporosi non sembra invece essere associata alla Sclerosi Sistemica.
Anche le lesioni dei tessuti molli sono frequenti e la calcinosi sembra essere presente nel 20%dei pazienti affetti da SSc.
Le contratture sono frequenti e riguardano sia le articolazioni che la cute. Non è rara l’astenia dei muscoli prossimali, con o senza la sovrapposizione di una miosite. Le indagini diagnostiche richiedono una valutazione clinica che includa una valutazione di funzionalità articolare e questionari, esami bioumorali ed accertamenti radiologici La radiodiagnostica moderna, inclusa l’ultrasonorografia e la Risonanza magnetica, è estremamente utile . Tale settore è in corso di importante sviluppo.
Il trattamento del coinvolgimento osteo-articolare in corso di SSc non è ancora stato adeguatamente considerato. Questo rimane empirico e derivato principalmente dalla conoscenza di altre patologie reumatiche infiammatorie. Si spera che in futuro che il coinvolgimento muscolo scheletrico venga definito meglio, che nuovi strumenti di valutazione vengano validati e che i trials clinici identifichino nuovi farmaci per il controllo di questo aspetto della malattia.

L’immunosoppressione nella sclerosi sistemica

Wed, 24 Feb 2010 17:28:00 GMT

Passato, presente e futuro.
Relazioni dei Medici al Congresso mondiale sulla Sclerosi sistemica

A cura di Dott. Jacob M. Van Laar
Professore di Reumatologia Clinica presso l’Università del Newcastle
e Direttore dell’Istituto di Medicina Cellulare, Newcastle UK

Questo articolo è stato pubblicato il 24 febbraio 2010

La Sclerosi Sistemica è una connettivopatia caratterizzata da flogosi ed alterazioni del sistema immunitario e del microcircolo che portano alla formazione di tessuto fibrotico a livello cutaneo e degli organi interni. Potrebbe pertanto sorprendere che pochi trials clinici abbiano dimostrato in maniera convincente una eventuale efficacia terapeutica degli immunosoppressori nel trattamento di tale patologia.

Il North American Scleroderma Lung Study, uno studio sul polmone in corso di sclerodemia , ha dimostrato che la ciclofosfamide era efficace nel rallentare la malattia polmonare e nel ridurre l’ispessimento cutaneo, ma il suo effetto terapeutico diminuiva dopo la sospensione del farmaco. L’utilizzo del Methotrexate in corso di SSc con interessamento cutaneo diffuso ( caratterizzata da ispessimento cutaneo generalizzato), è stato raccomandato sulla base di effetti modesti sull’ispessimento cutaneo, ma non sono stati mostrati effetti sul coinvolgimento d’organo. Il Prednisolone a bassi dosaggi e l’azatioprina sono comunemente usati nelle manifestazioni infiammatorie dei muscoli e dei polmoni , ma alti dosaggi di prednisolone non sono raccomandati a causa dei potenziali effetti collaterali sul rene.
Sono attualmente in corso studi sull’utilizzo del Micofenolato per il trattamento della patologia polmonare in corso di SSc.
Recenti studi hanno dimostrato che dosaggi molto più alti di farmaci immunosoppressori potrebbero essere più efficaci quando combinati al trapianto di cellule staminali. Il North American SCOT-trial e l’European ASTIS-trial compareranno la sicurezza e l’efficacia di questa nuova modalità di trattamento con le somministrazioni intensive , brevi e cicliche di ciclofosfamide. Sono necessari Follow up a lungo termine per determinare se il trapianto di cellule staminali conferisca un aumento della sopravvivenza.
L’avvento dei farmaci biologi, (nuovi prodotti biotecnologici), ha aperto nuove frontiere per il trattamento mirato delle connettivopatie, inclusa la SSc. Piccoli studi clinici non controllati sono stati condotti con l’Infliximab, le globuline antitimocita, ed il Rituximab con risultati tuttavia variabili.
E’ da considerare se l’inibizione di un singolo mediatore della flogosi o la deplezione di una singola popolazione cellulare del sistema immunitario sia sufficiente a modificare il corso di una patologia complessa come la SSc. Recenti studi sull’espressione genica, eseguiti su biopsie cutanee di pazienti affetti da SSc aventi caratteristiche cliniche comuni, hanno confermato che la Sclerosi Sistemica è una patologia eterogenea.
A oggi risulta difficile stabilire il corso della malattia nei singolo pazienti sulla base di caratteristiche cliniche e laboratoristiche. Ampi trials ben designati di sottogruppi ben definiti di pazienti, per esempio quelli con evidenti segni di infiammazione , si rendono necessari per dimostrare i benefici di nuove terapie con immunosoppressori.

Prevenzione odontostomatologica

Wed, 07 Jan 2009 14:11:00 GMT

A cura di Dott. Roberto Rozza e Dott.ssa Annalisa Benetti
Clinica Odontoiatrica Ospedale San Paolo e Polo Universitario di Milano

Questo articolo è stato pubblicato il 7 gennaio 2009

Le condizioni di igiene orale nel paziente sclerodermico risultano spesso compromesse, sia per la ridotta autodetersione fisiologica, conseguenza della scarsa salivazione e di una riduzione della mobilità della lingua e delle labbra, sia per una oggettiva difficoltà motoria a livello delle artcolazioni delle mani.

Queste condizioni unite alla presenza frequente, in questi pazienti, di reflusso gastro-esofageo, creano le condizioni ideali per l’insorgere di carie ed erosioni dentarie. L’erosione dentale è un’usura dello smalto provocata da sostanze acide senza il coinvolgimento batterico, come avviene invece nella carie. Il cavo orale è frequentemente esposto ad un ambiente acido, infatti la presenza di carboidrati fermentabili come gli zuccheri è responsabili dell’abbassamento del pH: l’alterazione in senso acido del pH favorisce la proliferazione di alcuni batteri responsabili della carie. Il pH della saliva in condizioni normali è leggermente acido ed ha un valore pari a 6.8.

Lo smalto dentale ha un valore critico di pH di 5.5 : qualunque soluzione con un valore di pH inferiore è in grado di causare un’erosione della superficie dello smalto, in particolare se l’esposizione ad ambiente acido si ripete e si protrae nel tempo. Affinchè il ph del cavo orale rimanga costante, intervengono dei meccanismi a livello salivare in grado di neutralizzare o eliminare le sostanze acide.

Appare evidente come nei pazienti che presentano una riduzione del flusso salivare questi sistemi “tampone” vengono a mancare e si innescano una cascata di eventi quali difficoltà a parlare, mangiare, percepire i sapori, bruciori, oltre che una maggior suscettibilità dei denti ai processi cariosi e alle infezioni del cavo orale (candidosi).
Da tempo si è cercato di porre rimedio tramite terapie farmacologiche che, se da una parte riducono il disturbo salivare, dall’altra possono presentare effetti collaterali e controindicazioni che vanno prese in considerazione dallo specialista nei singoli casi.

Come regola generale, sarebbe opportuno osservare alcune norme preventive fondamentali sia per contrastare la secchezza della bocca, sia per prevenire l’erosione dentale e l’insorgere di infezioni.

Consigli per contrastare la secchezza della bocca:

Non fumare e ridurre il consumo di alcolici
Bere acqua per favorire la masticazione e la deglutizione dei cibi
Prediligere cibi morbidi ed eliminare i cibi asciutti
Lasciar sciogliere un cubetto di ghiaccio in bocca
Ridurre l’assunzione di caffè
Evitare bevande acide/ zuccherate (succhi di frutta )
Masticare chewing gum e succhiare caramelle senza zucchero per stimolare la secrezione salivare
Umidificare gli ambienti
Non usare collutori contenenti alcol ,acqua ossigenata, mentolo
Mantenere un’accurata igiene orale
Utilizzare collutori e gel contenenti sistemi polienzimatici
Utilizzare dentifrici fluorati
Utilizzare sostituti salivari
Vaporizzare il cavo orale ripetutamente con uno spray contenente solo soluzione fisiologica

Va sottolineato che un difetto di funzionamento delle ghiandole salivari può essere anche conseguenza di terapie farmacologiche (antidepressivi, antipertensivi, antistaminici, sedativi, ecc.).

In conclusione, il trattamento della secchezza della bocca consiste nel stimolare la capacità residua delle ghiandole salivari di secernere saliva e quando questo non è più possibile utilizzare i sostituti salivari che contengono enzimi antibatterici.

É opportuno che tali pazienti vengano sottoposti a frequenti controlli odontoiatrici per intercettare precocemente l’insorgere delle problematiche descritte ed evitare trattamenti complessi e demolitivi, nel caso di lesioni cariose destruenti.

Il coinvolgimento cardiaco nella sclerodermia

Tue, 29 Apr 2008 16:37:00 GMT

A cura di Dott.ssa Paola Bardelli
Responsabile della struttura semplice di Cardioreumatologia
Istituto Ortopedico G. Pini

Questo articolo è stato pubblicato il 29 aprile 2008

E’ da sempre noto che nella sclerodermia il coinvolgimento cardiaco è frequente anche se spesso asintomatico. In passato poche erano le armi in possesso del cardiologo atte ad evidenziare questo processo. Negli ultimi decenni la tecnica della registrazione Holter (cioè la registrazione dell’elettrocardiogramma per 24 ore) e l’ecocardiografia bi Color Doppler hanno permesso di evidenziare bene ed anche precocemente l’interessamento cardiaco e seguirne l’evoluzione nel tempo e la risposta ad eventuale terapia.

livello dei piccoli vasi coronarici ( che servono per il nutrimento del muscolo cardiaco) la sclerodermia genera alterazioni dell’endotelio tipiche della malattia ed a livello del muscolo sia nel cuore destro che sinistro avviene la deposizione di collageno con areee di fibrosi irregolarmente diffuse. Queste alterazioni strutturali sono responasabili del principale sintomo cardiologico che i pazienti riferiscono e cioè delle palpitazioni. Esse corrispondono a delle aritmie di vario genere con partenza dalle areee di fibrosi. Specialmente all’inizio può esserci solo una aumentata frequenza del battito cardiaco (tachicardia) durante un semplice sforzo. Più frequentemente il battito diventa irregolare e si rilevano all’elettrocardiogramma di base e soprattutto all’ Holter extrasistoli ventricolari e sopraventricolari isolate e ripetitive. Talvolta queste ultime richiedono una specifica terapia antiaritmica, in aggiunta alla terapia della malattia di base, per contenerne il numero e la ripetitività.

Negli ultimi tempi il farmaco di scelta è l’Amiodarone potente antiaritmico da assumere sotto controllo cardiologico perché può interferire con la funzionalità tiroidea e polmonare. Viene eseguito in genere una dose di carico seguita da una dose di mantenimento con controlli regolari cardiologici e tiroidei.

Anche la dispnea, cioè la mancanza di fiato per sforzi di varia importanza, è da imputare al coinvolgimento cardiaco; essa però, nei malati sclerodermici, può dipendere anche dal concomitante interessamento polmonare.

In una discreta percentuale di pazienti si assiste ad un aumento della pressione polmonare spesso associata alla fibrosi polmonare.Se l’aumento della PAP( pressione in arteria polmonare ) è rilevante si può determinare un impegno del cuore destro con peggioramento della dispnea e ritenzione di liquidi ( edemi agli arti inferiori). E’ quindi compito del cardiologo seguire e monitorare la stabilità o meno della pressione polmonare con il facile controllo ecocardiografico che ne permette il calcolo ed ottimizzare il compenso cardio-cicolatorio con i farmaci ad esempio con i diuretici, gli ace-inibitori.

Più raramente viene riferito dolore al petto (precordiale) che può avere svariate cause: una pericardite ( non frequente) oppure una coronaropatia o più ancora un interessamento gastro-esofageo. Per questo le indagini strumentali possono essere completate oltre che con l’ecocardiogramma, con la scintigrafia miocardiaca a riposo e da sforzo per valutare la riserva coronarica e con la esofago-gastroscopia.

In conclusione una buona collaborazione tra reumatologo curante e cardiologo stanno alla base di una gestione intelligente ed efficace dei pazienti sclerodermici. Per questo si propone una sequela regolare e periodica clinica e di alcuni esami strumentali. Alla diagnosi di malattia utile eseguire l’elettrocardiogramma con visita cardiologica, l’Holter, l’ecocardiogramma bi color-doppler. Questi esami andrebbero ripetuti annualmente salvo novità cliniche o necessità di anticiparli per verificare l’efficacia della terapia.

Vorrei ancora solo ricordare che, se all’Holter ci fosse l’evidenza di aritmie complesse poco stabilizzate nonostante una corretta terapia antiaritmica,esiste l’indicazione , peraltro molto rara, ad eseguire lo studio elettrofisiologico che può chiarire la necessità di metodiche più invasive per regolare il ritmo.

Il coinvolgimento cardiaco va sempre ricercato anche prima che insorgano segni e sintomi di cardiopatia perche la sua esistenza è un segno di attività di malattia sclerodermica che puo progredire velocemente e che come tale va aggredita con tutte le possibilità terapeutiche emergenti dalla ricerca attuale.

Effetto del trattamento con onde d’urto

Sun, 17 Feb 2008 13:58:00 GMT

A cura di E. Tinazzi, E. Amelio, E. Marangoni, C. Guerra, S. Simeoni, R. Corrocher, O. Codella, C. Lunardi
Dipartimento di Medicina Interna e Sperimentale, Università di Verona
Shock Wave Unit – Dipartimento di Chirurgia della Mano, Università di Verona

Questo articolo è stato pubblicato il 17 febbraio 2008

La terapia con onde d’urto si basa su un principio che sfrutta la capacità di una sorgente di energia di erogare onde acustiche d’intensità elevata, distanziate fra loro e quindi tali da non produrre alcun effetto termico. Il trattamento con Onde d’urto (ESWT) viene comunemente usato nel trattamento della calcolosi renale, mentre a livelli energetici inferiori viene utilizzato come trattamento anti-infiammatorio in patologie di interesse ortopedico, come pseudo-artrosi, tendinopatia calcifica della spalla, epicondilite e fascite plantare.

È stato recentemente dimostrato che le ESWT inducono neo-angiogenesi a carico dei tendini e che facilitano la rigenerazione del muscolo, dei tendini e del tessuto miocardico e analogo risultato è stato ottenuto nel trattamento di ulcere cutanee ed ustioni di difficile ri-epitelizzazione. È inoltre noto che questa stessa terapia esercita un effetto positivo sulla spasticità sia nei bambini affetti da paralisi cerebrale che negli adulti dopo insulto ischemico o emorragico. Negli animali da laboratorio è stato infine dimostrato che l’onda d’urto facilita il reclutamento di progenitori endoteliali di origine midollare nel tessuto ischemico, facilitando fenomeni di tipo riparativo.
Partendo da questi dati della letteratura scientifica, abbiamo voluto valutare l’effetto delle ESWT sul coinvolgimento cutaneo nei pazienti affetti da Sclerosi Sistemica Progressiva (SSc).

Abbiamo ottenuto il consenso informato da 30 pazienti affetti da SSc (1 maschio, 29 femmine) e i pazienti sono stati arruolati e sottoposti a trattamento con ESWT a livello di un avambraccio, mano e dita, porzione sia volare che dorsale. Tutti pazienti sono stati sottoposti a valutazione dell’elasticità cutanea mediante Rodnan skin score (RSS) e scala VAS di valutazione soggettiva del benessere cutaneo; è stato inoltre eseguito esame ecografico della mano e dell’avambraccio prima di effettuare il primo trattamento con onde d’urto, al termine dello stesso e poi a 7, 30 e 60 giorni dalla conclusione della terapia. Abbiamo effettuato anche un prelievo di sangue con lo scopo di di valutare il possibile effetto delle ESWT su alcuni marcatori di danno endoteliale ed attivazione cellulare, nonché per la valutazione del numero delle cellule circolanti e dei progenitori endoteliali.

I risultati preliminari hanno dimostrato un’ottima compliance dei pazienti, che hanno ben tollerato la terapia senza richiedere alcuna forma di anestesia o analgesia, l’assenza di effetti collaterali e un rapido miglioramento dei parametri clinici riferibili all’elasticità cutanea, che si sono mantenuti in una quota di pazienti superiore al 65% fino a 90 giorni. Per quanto riguarda l’analisi dei marcatori sierologici di danno endoteliale, non abbiamo osservato variazioni significative; un’eccezione riguarda la valutazione del numero di cellule endoteliali circolanti e dei progenitori, che risultano entrambi aumentati dopo ESWT, in accordo con il significato vascolare riparativo che queste cellule rivestono.

In corso di Sclerosi Sistemica Progressiva il trattamento con ESWT migliora transitoriamente il coinvolgimento cutaneo, senza indurre effetti collaterali e senza creare interferenze con la terapia farmacologica in corso. Sicuramente sarà necessario modificare il protocollo esecutivo di ESWT, rivalutando il numero delle sedute e l’intervallo delle stesse, come pure il tipo e l’intensità dell’energia da erogare. Inoltre, con lo scopo di raggiungere benefici maggiori e più stabili nel tempo, sarà opportuno individuare il momento migliore, nella storia della malattia, per iniziare questo tipo di terapia.

Evoluzione corrente della sclerosi sistemica

Mon, 02 Jan 2006 09:58:00 GMT

A cura di Dott. Nicoletta Del Papa
Day Hospital Reumatologia Ospedale Gaetano Pini Milano

La storia naturale della Sclerosi Sistemica non è completamente definita e sicuramente suscettibile di modificazioni in relazione alle nuove strategie terapeutiche attualmente disponibili. Nella maggior parte dei casi la sclerodermia è una malattia cronica, persistente per anni. I sintomi iniziali più comuni sono rappresentati dal fenomeno di Raynaud (disturbo della circolazione cutanea scatenato dal freddo e da stress emotivi), la stanchezza e dolori muscolari.
Questi disturbi possono persistere per mesi rendendo difficile la diagnosi definita. Spesso il primo elemento che porta alla diagnosi di sclerodermia è rappresentato dalla comparsa dell’inspessimento della cute.

Dopo l’esordio, i pazienti con la forma diffusa di malattia hanno in genere un decorso diverso da quelli affetti dalla forma limitata. La forma diffusa di Sclerosi Sistemica è caratterizzata da un più breve intervallo di tempo tra l’insorgenza del fenomeno di Raynaud e la comparsa del coinvolgimento di altri organi. L’ispessimento della cute progredisce entro 6-12 mesi e può continuare per 1-3 anni dopo di che la cute può mostrare una riduzione dell’indurimento, anche se la fibrosi di alcune zone (soprattutto mani e braccia) può portare a delle contratture permanenti e conseguente invalidità.
Circa il 50% dei pazienti con forma diffusa manifesta segni di interessamento gastrointestinale e polmonare nelle prime fasi di malattia; in particolare la fibrosi polmonare può progredire nei successivi 3-4 anni e successivamente tende a stabilizzarsi. Nel 10% dei pazienti compare, in genere nei primi 1-4 anni, una malattia renale seria. I pazienti con la forma limitata di Sclerosi Sistemica hanno un decorso clinico differente. Generalmente essi hanno per anni (anche più di 10 anni) solo il fenomeno di Raynaud prima che compaiano altri sintomi di malattia. In generale, questi pazienti sviluppano più raramente un severo coinvolgimento di polmoni, cuore o rene. Nella maggior parte dei casi l’interessamento cutaneo è limitato alle dita delle mani. Il primo sintomo di coinvolgimento viscerale è rappresentato dalla difficoltà a deglutire (disfagia) con successiva comparsa di persistenti disturbi legati all’interessamento dell’esofago (reflusso gastroesofageo).

Altre manifestazioni piuttosto tipiche (in genere più tardive) sono rappresentate dalle calcificazioni sottocutanee (“nodulini” molto fastidiosi quando localizzati in zone di pressione/appoggio) e dalle teleangectasie (dilatazioni dei piccoli vasi sanguigni cutanei) soprattutto al volto, mani e mucose.
L’ipertensione polmonare (legata all’aumento della pressione nelle arterie che portano il sangue dalla parte destra del cuore ai polmoni), con o senza fibrosi polmonare, e l’occlusione delle arterie con ischemia digitale e gangrena e amputazione delle dita sono le complicazioni più frequenti della sclerodermia limitata.I dati relativi alla sopravvivenza dei pazienti sclerodermici indicano una certa variabilità dovuta in primo luogo al grado di coinvolgimento degli organi interni. I pazienti con la foma diffusa hanno una prognosi meno buona rispetto ai pazienti con forma limitata, principalmente a causa di complicanze polmonari, cardiache e renali. Uno studio italiano multicentrico recente ha messo in evidenza come la prognosi dei malati sclerodermici sia molto migliorata negli ultimi dieci anni rispetto ai pazienti studiati in precedenza. Questo dato estremamente importante può essere spiegato, almeno in parte, sulla base di due considerazioni: 1. allo specialista arriva un più ampio numero di pazienti con forme di sclerodermia più lieve e questo grazie a una migliore informazione sia sulle caratteristiche della malattia, in particolare i suoi sintomi di esordio, sia sui centri specializzati nella diagnosi e cura di questa malattia; 2. sono attualmente disponibili terapie più efficaci che nelle forme particolarmente attive e/o aggressive sono introdotte nelle fasi iniziali di malattia.

Terapia

Relativamente alla terapia, va sottolineato come un moderno approccio terapeutico al paziente sclerodermico prevede di identificare i pazienti “a rischio” di sviluppare una malattia aggressiva e soprattutto di iniziare la terapia in una fase pre-sclerotica, cioè prima che l’ispessimento della cute si manifesti in maniera eclatante. Lo schema di trattamento attuale della sclerodermia si articola su due livelli: la terapia vascolare, mirata a controllare i problemi circolatori di cui il fenomeno di Raynaud è l’espressione più evidente e la terapia immunomodulante, tesa a controllare la “disfunzione” del sistema immunitario alla base della malattia. La terapia farmacologica deve anche essere una terapia d’organo, cioè trattare le singole complicanze della malattia (esofago, cuore, polmone, intestino, ecc.). La disponibilità di nuovi farmaci apre ulteriormente l’orizzonte sulle possibilità terapeutiche per i pazienti sclerodermici. Tra questi, il bosentan, ormai entrato tra i farmaci di scelta nel trattamento dell’ipertensione polmonare, è in studio per la possibile efficacia sulla fibrosi e sulle ulcere digitali.

Data la variabilità dei sintomi e delle complicanze tipici della malattia sclerodermica (che si intrecciano con i diversi stadi della malattia) è in definitiva molto difficile tracciare un protocollo di trattamento standard: per ogni paziente va impostata una terapia assolutamente individualizzata in associazione alla terapia fisica, ricordando che la sclerodermia richiede da parte del medico, del paziente e dei famigliari un grosso impegno educazionale e psicologico. In conclusione, la storia naturale della Sclerosi Sistemica si è notevolmente modificata nell’ultimo decennio ma è sicuramente destinata a cambiare ancora grazie alle nuove possibilità terapeutiche, ma soprattutto grazie ad una più consapevole e ragionata strategia di applicazione di tali farmaci da parte dello specialista.

Cytomegalovirus e progressione della sclerodermia

Mon, 24 Feb 2003 15:45:00 GMT

A cura di Prof. Claudio Lunardi
Cattedra di Immunologia Clinica Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Policlinico G.B.Rossi – Università di Verona

Questo articolo è stato pubblicato il 24 febbraio 2003

La Sclerosi Sistemica Progressiva o Sclerodermia è una malattia autoimmune molto particolare perché:

presenta le caratteristiche tipiche delle altre malattie autoimmuni (come l’Artrite Reumatoide, il Lupus Eritematoso Sistemico ecc.) e cioè la presenza di anticorpi (autoanticorpi) diretti contro molecole del proprio organismo (autoantigeni) e di globuli bianchi autoaggressivi, con conseguente infiammazione;
presenta problemi circolatori soprattutto a carico del microcircolo con danno delle cellule che tappezzano i vasi (cellule endoteliali), considerato l’evento scatenante della malattia;
presenta un aumento di numero e di funzionalità delle cellule che producono fibre collagene (fibroblasti) responsabili della ridotta elasticità (fibrosi) della cute e degli organi interni.

Questi tre campi sono quelli che i ricercatori studiano per poter chiarire come la malattia si sviluppa. La comprensione dei meccanismi che stanno alla base dei sintomi della malattia permette poi di pensare a nuovi trattamenti.
Noi, in collaborazione con ricercatori di Genova guidati dal Prof. A. Puccetti, ci siamo focalizzati sul primo e secondo aspetto: utilizzando il siero di diversi pazienti con Sclerodermia, abbiamo visto che sono presenti anticorpi che riconoscono una proteina del Cytomegalovirus, un virus molto diffuso e con cui viene a contatto la maggior parte della popolazione, e molecole del nostro organismo.

Una di queste molecole è una proteina espressa sulla superficie della cellula endoteliale che abbiamo visto tappezza tutti i vasi dell’organismo. Quando questi anticorpi antivirus, purificati dal siero delle pazienti con sclerodermia, si attaccano alla cellula endoteliale coltivata in laboratorio, ne inducono la morte.
Questo pertanto e’ un possibile meccanismo che in vivo (nel paziente) crea i presupposti per il danno vascolare, che abbiamo già visto essere l’evento scatenante la malattia.

Il meccanismo attraverso cui un anticorpo diretto contro un agente esterno (in questo caso un virus) reagisce anche con una molecola dell’organismo umano viene chiamato “mimetismo molecolare” perché le due molecole si assomigliano e il nostro sistema immunitario le aggredisce entrambe come fossero estranee. Il “mimetismo molecolare” costituisce uno dei meccanismi ormai accettati attraverso cui agenti infettivi possono intervenire nell’origine delle malattie autoimmuni.

Le nostre pazienti con Sclerodermia avevano tutte titoli anticorpali molto alti
contro il Cytomegalovirus; il virus pertanto in soggetti predisposti è in grado di indurre la produzione di anticorpi che innescano il danno delle cellule endoteliali e quindi di scatenare o aggravare l’andamento della malattia sclerodermica.

La sovracrescita batterica in corso di sclerodermia: cos’è?

Wed, 05 Feb 2003 14:52:00 GMT

A cura di Roberta Bagnati, Lucia Manfredi, Valentina Ramazzotti, Armando Gabrielli

Questo articolo è stato pubblicato il 21 maggio 2012

L’interessamento del tratto gastrointestinale interessa più del 90% dei pazienti affetti da Sclerosi Sistemica (SSc) ed è causa di alta morbilità e, in rari casi, di mortalità. Non è stata rilevata alcuna correlazione tra tale coinvolgimento e l’età della diagnosi, il sesso o il sottotipo di SSc (variante limitata o diffusa) ¹ .

I disturbi gastrointestinali sono dovuti ad alterazioni della motilità, la cui patogenesi sembra essere caratterizzata da una prima fase di insulto neuronale, seguita da disfunzione della muscolatura liscia ed infine da fibrosi muscolare irreversibile ² .

Il piccolo intestino (costituito da duodeno, digiuno ed ileo) è coinvolto nel 40% dei casi, anche se ogni parte del tratto gastrointestinale può essere interessata. Il rallentamento del transito intestinale e il frequente utilizzo di farmaci anti-acidi (es. inibitori di pompa protonica) comportano una sovracrescita batterica a livello del piccolo intestino, conosciuta come SIBO (Sindrome da Sovracrescita Batterica del piccolo Intestino).

La SIBO ha un’incidenza del 50% e la sua correlazione con la sindrome da malassorbimento è indicativa di una forma severa di SSc.

Normalmente a livello del duodeno e del digiuno prossimale c’è uno scarso numero di batteri, rappresentato da lattobacilli, enterococchi, aerobi Gram-positivi e facoltativamente da anaerobi, in quantità inferiore a 10 ⁴ CFU/ml (CFU: Unità di Colonie Batteriche). Si parla di SIBO quando all’esame colturale dell’aspirato digiunale, eseguito mediante esofagogastroduodenoscopia, si rileva una concentrazione microbica > 10 ⁵ CFU/ml. L’endoscopia è tuttavia complicata da eseguire e non ben tollerata dai pazienti. Per tali motivi, a scopo diagnostico, nella comune pratica clinica si ricorre più frequentemente all’utilizzo di breath-test al glucosio e al lattulosio che risultano non invasivi, ben tollerati e dotati di buona accuratezza nel valutare la sovracrescita batterica ¹ .

I pazienti affetti da SIBO possono essere completamente asintomatici o presentare una serie di sintomi aspecifici quali meteorismo, flatulenza, distensione e dolore addominale, fino ad arrivare a quadri di diarrea e steatorrea, responsabili di severo malassorbimento. Possono inoltre comparire calo ponderale, anemia, ipoprotidemia, alterazioni del metabolismo osseo da deficit di vitamina D e polineuropatia da carenza di vitamina B12 .

Dal punto di vista terapeutico occorre adottare un’adeguata terapia antibiotica. Da diversi studi è emerso che la rifaximina, antibiotico non sistemico con scarso assorbimento intestinale e buona attività battericida, migliora i sintomi nel 33-92% dei pazienti ed eradica la sovracrescita batterica in più dell’80% dei casi ³ . L’uso di probiotici, prebiotici e procinetici (es. metoclopramide, cisapride e domperidone) non è attualmente raccomandato ³ . Si consiglia, inoltre, un regime dietetico che preveda l’esclusione di lattosio e la riduzione dell’introito di zuccheri semplici ³ .

BIBLIOGRAFIA

1. I. Marie, P. Ducrotte et al.: “Small intestinal bacterial overgrowth in systemic sclerosis” Rheumatology 2009;
48:1314–1319
2. EC Ebert “Gastric and enteric involvement in progressive systemic sclerosis” J Clin Gastroenterol 2008 Jan;
42(1):5-12
3. J. Bures, J. Cyrany et al. “Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome” World J Gastroenterol 2010 June 28; 16(24): 2978-2990

La malattia da reflusso gastro-esofageo nella sclerosi sistemica

Tue, 04 Feb 2003 10:10:00 GMT

A cura di Dott. Walter Casagrande e Prof. Armando Gabrielli

Tra le varie localizzazioni anatomo-cliniche della Sclerosi Sistemica, quella esofagea ricorre nel 90% dei casi circa. Sul piano clinico si traduce in disfagia, in particolare per cibi solidi , associata o meno ad odinofagia. Il meccanismo sotteso è la distruzione e l’atrofia della muscolatura liscia (lo strato circolare è più colpito rispetto a quello longitudinale) ma c’è altresì deposito di collagene e fibrosi. Le alterazioni della muscolatura liscia possono essere secondarie al danno vascolare ed all’ischemia o, più probabilmente, al danno nervoso primario. Il meccanismo di questo danno è ancora meno chiaro. L’atrofia dello strato muscolare porta ad una severa alterazione della peristalsi dell’esofago distale e ad una diminuzione della pressione basale dello sfintere esofageo inferiore.

Ciò costituisce la premessa per l’estrinsecarsi della malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD). Questa può essere definita come un disturbo caratterizzato da sintomi ( ad esempio pirosi) o lesioni anatomiche ( ad esempio lesioni della mucosa esofagea) o entrambi che insorgono come conseguenza del reflusso in esofago di materiali provenienti dallo stomaco.
Non esistono dati certi sulla epidemiologia di questa affezione. Negli Stati Uniti si calcola che la popolazione generale ne soffra in percentuale pari al 3-7%.
Ben diverso è per i pazienti sclerodermici che sono più predisposti all’insorgenza dell’esofagite da reflusso e complicanze della GERD rispetto alla popolazione generale. Infatti in questi è presente una prevalenza più elevata di stenosi esofagea distale (41%) e di esofago di Barrett (37%).

Aspetti clinici
I sintomi non differiscono tra popolazione generale e quella sclerodemica.
Tradizionalmente i sintomi legati alla GERD sono suddivisi in “tipici”, come la sensazione di bruciore in sede retrosternale ed il rigurgito acido, e “atipici”.
Questi ultimi si sono fatti più numerosi negli ultimi anni, in particolare grazie all’impiego clinico della pH-metria esofagea, la quale ha consentito di porre in relazione all’esposizione acida patologica non soltanto sintomi riconducibili all’esofago, come ad esempio il dolore toracico (non cardiogeno), ma anche sintomi extra-esofagei quali la tosse cronica, l’asma bronchiale, la raucedine, la laringite posteriore, la bronchite cronica ed anche le erosioni dello smalto dentario, il singhiozzo cronico e così via.
Vale la pena ricordare, tornando ai sintomi cosiddetti tipici, cioè pirosi e rigurgito, che le loro caratteristiche di severità e durata non correlano strettamente con la severità del danno infiammatorio: in altri termini non si può stabilire, sulla base della pura valutazione dei sintomi, la presenza o meno di esofagite.

Patogenesi
Nella GERD, il primum movens, tanto nella genesi dei sintomi, quanto nello sviluppo di esofagite e di eventuali complicanze, è rappresentato dal reflusso di materiale gastrico, in particolare acido, in esofago e dalla sua persistenza in loco per un periodo eccessivo rispetto alla capacità di ripulitura dell’esofago stesso.
In condizioni normali, la possibilità che esso si verifichi è ostacolata dall’efficacia della barriera antireflusso, una barriera principalmente funzionale, rappresentata dallo sfintere esofageo inferiore (SEI): esso costituisce un meccanismo a valvola in grado di rilasciarsi dopo la deglutizione (attività fasica), mantenendo un tono di base (attività tonica) che sovrasta il gradiente pressorio tra cavità addominale, in cui vige una pressione positiva, e quella toracica in cui la pressione diviene periodicamente negativa ad ogni atto inspiratorio.

Altri fattori anatomici concorrono alla efficacia della barriera antireflusso, come ad esempio quell’angolo che si costituisce tra esofago e stomaco (di His) e soprattutto la muscolatura diaframmatica.
Sono almeno tre i meccanismi per i quali si verifica il reflusso: il più importante è rappresentato dal cosiddetto rilasciamento inappropriato del SEI, cioè un rilasciamento che non consegue ad uno stimolo deglutitorio ( la causa è ignota); gli altri sono rappresentati da un aumento improvviso della pressione endoaddominale, capace di superare quella sfinteriale, o viceversa, ad una progressiva , ma reversibile riduzione del tono del SEI fino ai valori addominali. Una volta verificatosi l’episodio di reflusso, all’interno dell’esofago si innescano alcuni meccanismi antireflusso; anzitutto il materiale acido stimola un arco riflesso che promuove i movimenti di peristalsi dell’esofago (peristalsi secondaria) grazie all’azione di chemocettori e di meccano-recettori. Un altro meccanismo riflesso è il cosiddetto riflesso esofago-salivare, per cui si attiva la secrezione e quindi la deglutizione di saliva: ciò oltre a rappresentare un efficace tampone chimico grazie ai bicarbonati contenuti nella saliva, stimola la peristalsi primaria capace di allontanare in stomaco il materiale refluito. Appare evidente come nella sclerodermia ove vige una ridotta efficacia della attività contrattile della muscolatura liscia ciò si associ all’esofagite, spesso di grado severo, con una maggiore frequenza.

Diagnosi
I sintomi di GERD nella sclerosi sistemica non differiscono da quelli della popolazione generale. Va sottolineato tuttavia che il 20% dei pazienti affetti da sclerosi sistemica con coinvolgimento dell’esofago, confermato all’endoscopia, possono essere asintomatici. L’endoscopia così come l’esofagogramma con pasto baritato, sono d’obbligo nella valutazione iniziale del paziente con sclerosi sistemica progressiva.
L’endoscopia consente di evidenziare l’eventuale presenza di esofagite e di effettuare biopsie laddove indicate. Esistono numerose classificazioni endoscopiche dell’esofagite, ma quella più largamente usata ( almeno in Europa) è la classificazione in quattro stadi di Savary e Miller.

Se non vi sono alterazioni macroscopiche l’esecuzione di biopsie allo scopo di diagnosticare la presenza di reflusso è totalmente inutile. Il gold standard diagnostico, in questi casi, è la pH-metria esofagea delle 24 ore. Questa tecnica consiste nella registrazione del pH mediante microelettrodi, inseriti per via trans-nasale in esofago, e connessi ad un sistema di registrazione portatile, simile a quanto disponibile per la registrazione prolungata dell’ECG o della pressione arteriosa.
Al termine della registrazione è possibile valutare diversi parametri, costituiti principalmente dalla percentuale di tempo con reflusso gastro-esofageo acido, dal numero di reflussi e dalla loro durata media. Un altro esame, relativamente utile, è rappresentato dalla manometria esofagea che consiste nella misurazione della pressione basale dello sfintere esofageo inferiore e nello studio del suo rilasciamento post-deglutitivo. Si diceva relativamente utile poiché sapere che lo sfintere è ipotonico (causa) è infatti una informazione superata dal riscontro endoscopico di esofagite (effetto), poiché è verso tale reperto che viene orientata la terapia. Viceversa, l’assenza di lesioni endoscopiche deve stimolare la nostra indagine ulteriore verso la misurazione di se e quanto ad uno sfintere ipotonico (causa) consegua una esposizione esofagea all’acido patologica (effetto) e quindi verso la misurazione pH-metrica.
La principale complicanza della MRGE è rappresentata dall’esofago di Barrett.
La diagnosi, seppure sospettabile macroscopicamente, è confermata solo dalla biopsia. L’importanza del Barrett risiede nel fatto che esso rappresenta l’unico fattore noto di rischio per lo sviluppo di adenocarcinoma esofageo, attraverso la fase intermedia della displasia e l’incidenza della displasia è maggiore nei pazienti sclerodermici rispetto alla popolazione generale. L’entità reale del rischio di trasformazione della metaplasia di Barrett in adenocarcinoma è difficile da quantificare. Di qui la necessità di un programma di screening endoscopico-bioptico dei pazienti con Barrett. Quando non sia presente la displasia, è sufficiente un esame endoscopico (in assenza di sintomi o di lesioni erosivo-ulcerative) ogni due anni. Nel paziente con displasia lieve l’esame va ripetuto a distanza di sei-dodici mesi, e in quello con displasia grave in tempi molto brevi e, se confermata la diagnosi, deve essere verificata la possibilità di un’esofagectomia.

Terapia
Anche i pazienti sclerodermici possono giovarsi di alcune norme igienico-dietetiche che possono migliorare la sintomatologia attraverso una riduzione dei fattori inducenti il reflusso. L’insieme di queste misure si può così riassumere:

1. elevazione della testata del letto;
2. riduzione dell’eventuale eccesso ponderale;
3. riduzione o abbandono di eventuali abitudini voluttuarie, come il fumo, il consumo eccessivo di alcolici, caffè o the;
4. riduzione del consumo di grassi, in particolare di origine animale, di dolci, di cioccolata, e di menta;
5. evitare di andare a letto dopo poco tempo dall’assunzione di un pasto, specie se copioso, eliminando anche gli spuntini notturni;
6. evitare l’uso di abiti o cinture troppo strette che facilitano l’aumento della pressione endoaddominale.

Quanto ai farmaci, le tre categorie che hanno dimostrato in modo consistente un’efficacia superiore al placebo sono: a) i procinetici, b) gli H2-antagonisti, c) gli inibitori della pompa protonica.

Procinetici
Come visto nella patogenesi, l’insufficiente tono dello sfintere esofageo inferiore e le alterazioni della peristalsi esofagea svolgono un ruolo centrale nel determinismo del reflusso e quindi dell’esofagite. La correzione di questi fattori utilizzando farmaci procinetici potrebbe pertanto rappresentare il fondamento della terapia medica. Il farmaco più efficace in questo senso è risultato la cisapride, ora però non più disponibile in quanto ritirata dal commercio perché risultata capace di innescare pericolose aritmie avendo un’azione favorente il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni sinaptiche del plesso mioenterico. I procinetici classici (domperidone e metoclopramide) non hanno fornito risultati soddisfacenti.

H2-antagonisti
Il principio su cui si basa la loro efficacia è legato alla riduzione della secrezione acida gastrica; tanto maggiore è tale effetto, tanto minore sarà l’esposizione all’acido e questo si è dimostrato il singolo fattore maggiormente predittivo di guarigione acuta dell’esofagite. Storicamente, i farmaci di questa categoria studiati in letteratura sono 5 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina e roxatidina) e posseggono un effetto discreto sulla riduzione della sintomatologia, ma insufficiente sulla capacità di guarire il danno anatomico mucosale, in particolare nei gradi più severi.

Inibitori della pompa protonica
I PPI rappresentano la classe di farmaci più efficace attualmente. Quelli per i quali esistono maggiori dati sono rappresentati dall’omeprazolo, il lansoprazolo e il pantoprazolo. È indiscutibile il loro uso quando l’esofagite sia di grado =II secondo Savary-Miller.
Data la considerevole alterazione della motilità esofagea, il paziente con sclerosi sistemica è più spesso refrattario ai dosaggi farmacologici standard rispetto ai pazienti non sclerodermici, e può quindi aver bisogno di dosi elevate di H2-antagonisti o PPI.

Terapia chirurgica
Il fallimento della terapia medica nella GERD è, di solito, una indicazione per la chirurgia. Nei pazienti con sclerosi, tuttavia, il ruolo della chirurgia è più limitato a causa della severa dismotilità e del rischio di disfagia post-operatoria.
L’intervento di fundoplicatio parziale, tipo Toupet, è la procedura chirurgica preferita.
Solo i pazienti con GERD di grado più severo, e rafrattaria, dovrebbero essere sottoposti ad un intervento chirurgico, e questo dovrebbe essere eseguito da un chirurgo che abbia esperienza nel trattamento di pazienti con sclerodermia.

La sclerodermia, la gravidanza e la mitologica “chimera”

Tue, 09 Jul 2002 15:34:00 GMT

A cura di Prof. Maria Grazia Sabbadini
Professore di Medicina Interna Università-Vita Salute
Istituto Scientifico H San Raffaele – Milano

Questo articolo è stato pubblicato il 18 febbraio 2003

E’ noto che le malattie autoimmuni sono più frequenti nelle donne rispetto agli uomini.
Il reale motivo di questa ‘preferenza’ non è noto ma esso è stato tradizionalmente riferito a un possibile ruolo degli ormoni femminili. Non tutte le malattie autoimmuni però hanno il picco di incidenza durante l’età fertile, quando il tasso ormonale è più alto; la sclerodermia ad esempio è più frequente intorno all’età della menopausa, dopo che una donna ha già avuto eventualmente dei figli.
Recentemente, proprio alla gravidanza è stato imputata la capacità di innescare la malattia stessa. La gravidanza infatti costituisce una sfida immunologica per la madre dal momento che la metà dei geni del bambino sono di origine paterna e le sono quindi estranei. Inoltre la placenta non costituisce una barriera capace di separare in modo assoluto madre e figlio: si è visto recentemente che durante tutta la gravidanza cellule del feto sono in grado di attraversare la placenta e di entrare nel circolo materno e che, sorprendentemente, queste cellule possono persistere vive in piccolissime quantità anche per molti anni dopo il parto.

Come identificare e distinguere nel sangue materno le cellule di origine fetale?
Il problema è relativamente semplice se il feto è di sesso maschile. In questo caso è possibile prendere come “marker” per le cellule fetali il cromosoma Y che normalmente è assente nel corredo genetico di una donna. Infatti la sola presenza del cromosoma Y in un individuo ne determina il sesso maschile e la sua rilevazione nel sangue di una donna può essere data esclusivamente da una precedente gravidanza di uno o più figli maschi.
Questa condizione di coabitazione in un medesimo corpo, di popolazioni cellulari derivate da diversi individui viene definita in medicina “chimerismo” in riferimento alla mitologica Chimera, un essere avente la testa di un leone, il corpo di una capra e la coda di un serpente. In studi recenti il micro-chimerismo materno-fetale è stato considerato tra le possibili cause di alcune malattie autoimmuni come la sclerodermia.
La sclerodermia è una malattia rara, di origine ignota, che affligge circa 240 individui adulti per milione ed interessa prevalentemente il sesso femminile (il rapporto femmine/maschi è di circa 5/1). L’ esordio è spesso tra i 40 e i 50 anni. E’ caratterizzata da una fibrosi, ossia un ispessimento della cute e degli organi interni, quali polmoni, tratto digerente, reni, cuore. L’interessamento cutaneo determina il quadro clinico più evidente. In genere sono colpite le mani, gli avambracci, i piedi, il viso e la parte alta del torace. Inizialmente la cute è dura ed edematosa, in seguito diventa aderente ai tessuti sottostanti, liscia e non più sollevabile in pliche. E’ particolare l’aspetto del viso in cui la pelle della fronte e intorno agli occhi diventa liscia, senza pliche, scompare la mimica e l’espressività del volto, il naso è affilato, le labbra sono molto sottili e l’apertura della bocca è ridotta rispetto al normale.

La fibrosi condiziona la perdita progressiva della funzione degli organi colpiti fino a poter essere mortale, a causa dell’interessamento cardiaco, polmonare e renale.
Non si conoscono ancora di preciso le cause di tale malattia e non esiste una terapia specifica realmente efficace. La malattia può essere bloccata nella sua progressione ma non guarita definitivamente.
Per molto tempo i ricercatori che si occupano della sclerodermia sono stati colpiti dalla somiglianza tra alcuni aspetti peculiari della malattia sclerodermica e un’altra malattia, la ‘malattia del trapianto verso l’ospite’ (o ‘graft versus host disease’ in sigla: GVHD).
La GVHD è una condizione che può comparire nei pazienti che hanno subito un trapianto di midollo osseo da un donatore geneticamente non del tutto identico. In questo caso le cellule trapiantate aggrediscono i tessuti dell’ospite causando uno stato di fibrosi cutanea e di attivazione immunologica che ricorda molto la sclerodermia. Di qui l’ipotesi che nelle donne con già predisposizione all’autoimmunità e che hanno avuto gravidanze, la persistenza in circolo di cellule fetali potesse negli anni favorire l’esordio della sclerodermia.
Le cellule fetali si comporterebbero come un trapianto non identico che cerca di ‘rigettare’ la madre. Abbiamo provato a verificare questa ipotesi nei laboratori di Ricerca del nostro Istituto (IRCCS Ospedale San Raffaele – Università Vita-Salute, Milano).

Per questo studio abbiamo chiesto la collaborazione a 43 nostre pazienti affette da sclerodermia che avessero avuto in precedenza almeno una gravidanza con figlio maschio e abbiamo cercato di identificare la presenza di DNA di origine maschile (perciò di origine fetale) nella circolazione sanguigna materna.. Sono state inoltre incluse come gruppo di controllo 30 donne sane di età sovrapponibile, sempre madri di figli maschi e altre 20 donne sane che non avevano mai avuto figli o solo figlie femmine. A tutti i sogetti è stato effettuato un prelievo di sangue venoso periferico, circa 10 ml, sul quale è stata eseguita la ricerca e la quantificazione del DNA del cromosoma Y con una metodica particolare (real-time TaqMan PCR). In tutte le donne che non avevano mai partorito o che avevano avuto solo figlie femmine il test è risultato negativo, mentre in una elevata percentuale di donne che avevano avuto gravidanze con figli maschi (sia sane che affette da sclerodermia) erano ancora presenti in circolo cellule Y-positive.

La peristenza delle cellule fetali non solo era più frequente nelle pazienti sclerodermiche ma anche la quantità di cellule di origine fetale era nettamente maggiore nelle pazienti rispetto ai controlli. Con ulteriori più sofisticati esperimenti abbiamo anche potuto dimostrare che le cellule Y-positive (fetali) erano ancora ben vive e vitali e in grado di rispondere attivamente a uno stimolo immunitario specifico per i linfociti T.
Le cellule di origine fetale avrebbero perciò tutti i requisiti per attivarsi in vivo, all’interno dell’organismo della madre e per favorire la comparsa di una reazione patologica nei tessuti.

Cosa vogliono dire questi risultati? Non permettono certamente di chiarificare le cause della sclerodermia ma aggiungono un piccolo tassello al puzzle.
Il microchimerismo, un fenomeno di per sé fisiologico, potrebbe giocare un ruolo amplificante il danno tissutale in pazienti che abbiano già dei fattori di innesco per la malattia. Ci si aspetta che, approfondendo la conoscenza delle cause della sclerodermia, si possano ipotizzare e attuare nuove e più efficaci terapie.