Dott. Nicola Boffini
Specialista in Reumatologia
IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
In questi ultimi anni l’indagine ecografica ha acquistato sempre più importanza all’interno della diagnostica delle patologie reumatologiche. In particolare le varie sfumature dell’ecografia articolare e muscolo-tendinea si sono ormai ampiamente inserite come elemento imprescindibile della valutazione globale del paziente reumatologico e quindi del bagaglio tecnico di ogni specialista in Reumatologia.
Gli ovvi vantaggi della metodica ultrasonografica rispetto alle altre metodiche di imaging risiedono principalmente nella sua facile accessibilità e nella rapidità di esecuzione. Infatti benché un esame ecografico completo di un’articolazione richieda tempo, un semplice approfondimento diagnostico ultrasonografico, basato sui riscontri dell’esame obiettivo permette al Reumatologo esperto di discriminare tra numerose problematiche articolari, risultando in questo modo un utilissimo complemento alla visita classica. Infatti, nonostante un accurato esame obiettivo permetta già di per se di discriminare con buona probabilità tra le varie problematiche articolari, l’esecuzione di un rapido controllo ecografico è in grado spesso di confermare con certezza il sospetto diagnostico, creando in questo modo un’importante sinergia tra le due metodiche, che non sono quindi da considerarsi in antitesi. Un altro grande vantaggio esclusivo della metodica ecografica è la possibilità, essendo l’esame in “real time” di eseguire un esame dinamico, che risulta essere fondamentale nello studio di determinate componenti articolari, come ad esempio i tendini, ma che risulta indispensabile anche per valutare i rapporti che intercorrono tra le varie strutture dell’articolazione o tra queste ed eventuali lesioni come cisti o calcificazioni. (IMG) In questi casi infatti l’utilizzo dell’esame dinamico, ed in particolare facendo muovere l’articolazione al paziente, è possibile valutare il grado di mobilità della lesione nei confronti dei piani superficiale e profondo o ancora di valutare la tipologia di contenuto di una lesione valutandone la comprimibilità. L’ecografia ci permette di eseguire un’indagine di tipo “funzionale” tramite lo studio con Power Doppler (PD), che studia l’entità della vascolarizzazione di un tessuto permettendo in questo modo al Reumatologo esperto di discriminare con buona sicurezza tra problematiche di tipo meccanico e di tipo infiammatorio, condizione di importanza fondamentale per la valutazione dell’attività di malattia in pressoché tutte le malattie reumatologiche. In ultimo, ma non meno importante, l’ecografia può essere utilizzata anche a scopo terapeutico, ed in particolare per “guidare” l’operatore nell’esecuzione di artrocentesi ed infiltrazione, consentendo un grado di precisione assolutamente non paragonabile all’esecuzione “a mano libera”, specie quando è necessario operare su articolazioni profonde o su raccolte di piccole dimensioni.
I principali limiti di questa metodica risultano legati alla difficoltà di accesso ad alcune articolazioni o strutture articolari per limiti puramente anatomici ed alla sua incapacità di “vedere” al di sotto del profilo della corticale ossea.
L’ecografia articolare
Il sintomo principe della maggior parte delle malattie reumatologiche è il dolore articolare. Artralgie o franca artrite fanno parte del quadro sintomatologico di praticamente tutte le patologie di cui si occupa il Reumatologo, dall’artrosi, alle artriti, passando per tutte le connettiviti come il Lupus Eritematoso Sistemico (LES), le vasculiti e la Sclerosi Sistemica (SSc). Il termine stesso “reumatismi” seppur ormai desueto e tecnicamente scorretto richiama alla mente in ogni persona il concetto di dolore articolare.
Nelle artriti lo studio ecografico dell’articolazione permette al Reumatologo di valutare, con accuratezza maggiore rispetto all’esame clinico, la presenza di versamento intraarticolare e soprattutto di ipertrofia della membrana sinoviale. Cosa ancora più importante l’utilizzo della metodica PD permette, come avevamo accennato in precedenza, di valutare la presenza e l’entità di uno stato infiammatorio articolare, permettendo in questo modo di valutare l’attività di malattia in maniera più oggettiva rispetto all’utilizzo di indicatori clinimetrici.
Tramite uno studio ancora più accurato un Reumatologo esperto è inoltre in grado con l’ecografia di distinguere con relativa sicurezza diversi “pattern” di proliferazione sinoviale o la presenza di panno sinoviale attivo ed erosivo al di sotto del profilo di corticale ossea (caratteristici di Artrite Reumatoide), riuscendo in questo modo anche a dare un’indicazione di severità di malattia e di prognosi, oltre che di attività. La sua facile accessibilità e la rapidità di utilizzo le permettono in questo modo di essere estremamente utile anche nel “follow-up” della malattia nel tempo, permettendo allo specialista di monitorare l’efficacia delle diverse strategie terapeutiche in maniera precisa ed oggettiva. L’ecografia permette inoltre di valutare in maniera efficacia la presenza di flogosi a carico delle strutture tendinee, che può essere presente sia come estensione della flogosi articolare che in assenza di essa (come ad esempio in caso di dattilite, tipica dell’Artropatia Psoriasica), che a livello delle entesi, interessamento tipico delle Spondiloentesoartriti.
L’interessamento articolare, come detto, è anche uno dei principali interessamenti di malattia comune a tutte le malattie del tessuto connettivo. Questo può andare dalla semplice artralgia alla presenza di una franca artrite, che in alcuni casi (sebbene in misura inferiore rispetto all’artrite reumatoide) può anche portare ad erosioni articolari. L’ecografia permette di valutare, nel paziente che lamenta dolore articolare, la presenza effettiva di uno stato flogistico articolare o periarticolare. In alcune varianti della Sclerosi Sistemica inoltre, è in grado di valutare la presenza e l’estensione di calcificazioni periarticolari o a livello tendineo ed è possibile anche valutare l’estensione e l’evoluzione dell’interessamento cutaneo di malattia, grazie alla presenza di nuove sonde ad alta frequenza.
Infine nell’artrosi ed i generale nelle patologie degenerative/meccaniche è in grado di valutare la “qualità” complessiva delle strutture articolari (profilo osseo e cartilagineo, tendini, legamenti) ed escludere la presenza di flogosi articolare. Risulta quindi estremamente utile nella pratica di tutti i giorni, nel discriminare tra dolore infiammatorio e meccanico, specie quando il paziente non è in grado di descrivere in maniera chiara il tipo di dolore. Infatti, sebbene ad ogni medico sia ben chiaro quali siano le caratteristiche tipiche del dolore meccanico e quali del dolore infiammatorio, il “sintomo dolore” è un esperienza sempre molto soggettiva per il paziente, che di conseguenza non sempre viene da questi descritto nei canoni che classicamente vengono insegnati all’Università. Va inoltre ricordato che persino le patologie degenerative come l’artrosi o meccaniche come un trauma, manifestano durante il loro decorso una componente infiammatoria più o meno intensa. L’utilizzo dell’ecografia quindi non solo aiuta a discriminare se il dolore descritto è dovuto a flogosi articolare o è dovuto a patologia degenerativa, ma permette anche di valutare lo stadio di evoluzione di alcune problematiche di natura meccanica. In queste tipologie di patologia inoltre l’utilizzo dell’ecografia assume un’importanza ancora maggiore da un punto di vista terapeutico. Risulta infatti estremamente utile nel guidare in maniera precisa la terapia infiltrativa sia a livello articolare che a livello tendineo.
Risulta quindi ben evidente come allo stato attuale dell’arte, grazie ad un progressivo miglioramento della nostra conoscenza delle patologie e della loro evoluzione, unito allo sviluppo tecnico sempre maggiore dei macchinari diagnostici, l’ecografia sia diventata uno strumento pressoché indispensabile nella diagnostica e nel follow-up delle malattie reumatologiche.
