L’immunosoppressione nella sclerosi sistemica

Passato, presente e futuro.
Relazioni dei Medici al Congresso mondiale sulla Sclerosi sistemica

A cura di  Dott. Jacob M. Van Laar
Professore di Reumatologia Clinica presso l’Università del Newcastle
e Direttore dell’Istituto di Medicina Cellulare, Newcastle UK

Questo articolo è stato pubblicato il 24 febbraio 2010

La Sclerosi Sistemica è una connettivopatia  caratterizzata da flogosi ed alterazioni del sistema immunitario e del microcircolo che portano alla formazione di tessuto fibrotico a livello cutaneo e degli organi interni. Potrebbe  pertanto  sorprendere che pochi trials clinici abbiano dimostrato in maniera convincente una eventuale efficacia terapeutica degli immunosoppressori nel trattamento di tale patologia.

Il North American Scleroderma Lung Study, uno studio  sul polmone in corso di sclerodemia  , ha dimostrato che la ciclofosfamide era efficace nel rallentare la malattia polmonare e nel ridurre l’ispessimento cutaneo, ma il suo effetto terapeutico diminuiva dopo la sospensione del farmaco.  L’utilizzo del Methotrexate  in corso di SSc con interessamento cutaneo diffuso ( caratterizzata da ispessimento cutaneo generalizzato), è stato raccomandato sulla base  di effetti modesti sull’ispessimento cutaneo, ma non sono stati mostrati effetti sul coinvolgimento d’organo. Il Prednisolone a bassi dosaggi e l’azatioprina sono comunemente usati nelle manifestazioni infiammatorie dei muscoli e dei polmoni , ma alti dosaggi di prednisolone non sono raccomandati a causa dei potenziali effetti collaterali sul rene.
Sono attualmente in corso studi sull’utilizzo del  Micofenolato  per il  trattamento della patologia polmonare in corso di SSc.
Recenti studi hanno dimostrato che dosaggi molto più alti di farmaci immunosoppressori potrebbero essere più efficaci quando combinati al trapianto di cellule staminali. Il North American SCOT-trial e l’European ASTIS-trial compareranno la sicurezza e l’efficacia di questa nuova modalità di trattamento  con le somministrazioni intensive , brevi e cicliche di ciclofosfamide.  Sono necessari Follow up a lungo termine per determinare se il trapianto di cellule staminali conferisca un aumento della sopravvivenza.
L’avvento dei farmaci biologi, (nuovi prodotti biotecnologici), ha aperto nuove frontiere per il trattamento mirato delle connettivopatie,  inclusa la SSc.  Piccoli studi clinici non controllati sono stati condotti con l’Infliximab, le globuline antitimocita, ed il Rituximab con risultati tuttavia variabili.
E’ da considerare se l’inibizione di un singolo mediatore della flogosi o la deplezione di una singola popolazione cellulare del sistema immunitario sia sufficiente a modificare il corso di una patologia complessa come la SSc. Recenti studi sull’espressione genica, eseguiti su biopsie cutanee  di pazienti affetti da SSc aventi caratteristiche cliniche comuni, hanno confermato che la Sclerosi Sistemica è una patologia eterogenea.
A oggi  risulta difficile stabilire il corso della malattia nei singolo pazienti sulla base di caratteristiche cliniche e laboratoristiche. Ampi trials ben designati di sottogruppi ben definiti di pazienti, per esempio quelli con evidenti segni di infiammazione , si rendono necessari per dimostrare i benefici di nuove terapie con immunosoppressori.